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肿瘤病人放射治疗皮肤反应防治护理进展 　　随着肿瘤发病率的不断上升，科学技术的发展和仪器设备也在不断更新换代，放射治疗已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。放射治疗越来越广泛地应用于临床，对提高肿瘤患者的治疗效果，延长患者生命起到重要作用[1]，但是，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤了正常细胞, 引起不同程度的皮肤反应[2] ，房彤[3] 报告因放疗所致皮肤损伤而被迫中断治疗的发生率为51.8%，这不但给患者带来痛苦，也严重者影响放射治疗计划的顺利实施, 降低疗效和肿瘤的局控率。如何预防和避免放射性皮肤损伤的发生, 仍是当今临床亟待需要研究的重要课题。为保证治疗的连续性和减少放射性皮炎的发生，本文就近年来国内外研究现状进行综述如下： 　　1放疗技术及设备的发展 　　自从伦琴发现X线开始，便有人用X线治疗皮肤癌，而后就有了深部X线治疗机。随着计算机的问世,放疗计划系统等设备和放疗技术也得到了迅速发展,放射治疗从初始阶段Ｘ线常规放射治疗、二维放射治疗到CT/MRI模拟定位、三维适形放射治疗及调强放射治疗，目前正在从三维向四维肿瘤放射治疗发展。三维适形放射治疗和调强放射治疗（又称精确放射治疗）能够提高肿瘤靶区剂量，减少正常组织受量，保护要害器官，明显提高癌症局部控制率,改善患者生存质量[4]，从而提高癌症患者生存率。放疗设备也从过去的深部X线治疗机到远距离钴-60治疗机、现代近距离后装治疗机、中子近距离放射治疗机、医用加速器向图像引导跟综的立体定向精确放射治疗设备如CyberKnife[5]和质子治疗系统等发展。为保证放射治疗的准确性、安全性，一些辅助设备及技术也应运而生，如模拟定位系统、立体定向放射治疗系统、治疗计划系统、剂量测量系统等等。但3DCRT和IMRT对器官运动和呼吸运动未能很好解决而CyberKnifer 的发明弥补了其不足。同时，因其精准度高, 受照正常组织减少, 其放疗并发症发生率低[5]。 　　2放射性皮炎发生机制 　　放射性皮炎是指各种类型射线,包括射线、粒子、电子、中子和质子照射引起的皮肤损伤性反应。患者在接受放射治疗后,放射线可使细胞产生氧化根自由基R, 它作用于DNA 酶及细胞质膜, 造成细胞损伤。放射线作用于人体表皮细胞的DNA 分子, 使断裂的DNA 分子得不到修复, 细胞增殖受抑制, 多种生长因子表达减少, 细胞坏死[6]。多种生长因子在溃疡的修复过程中发挥重要作用,是创面愈合的重要始动和促进因素。谷庆阳等[7] 研究证实,放射溃疡后的皮肤组织细胞合成分泌VEGF 的功能明显低于单纯伤口组,可见受照射后皮肤局部的成纤维细胞、血管内皮细胞等合成、分泌VEGF 的功能会减弱,使伤口愈合缓慢。随着放射剂量的增加, 病人在接受放射过程中不可避免地出现皮肤反应, 皮肤损伤会引起局部疼痛, 出血及感染。较重者可留下永久性疤痕, 更重者迫使放射治疗中断和治疗时间延长降低疗效。 　　中医对放射性皮肤损伤发生机制的阐述[8]中医学认为,放射线是“火热毒邪”,放射性皮肤损伤是由于热毒过盛,热邪伤阴,引起热蕴肌腠,而致脱屑、红斑、瘙痒、溃疡等症,属中医学“火癍疮”、“丹”、“紫癫风”和“疮疡”范畴。《医宗金鉴》所言,“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”,可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因“, 阴虚为本,燥热为标”是基本病机,而本虚标实则贯穿整个疾病始终。 　　3放射性皮炎分级 　　WHO 对急性放射性皮肤损伤的分级标准[9]，Ⅰ级: 皮肤色素沉着,继之出现红斑;Ⅱ级:皮肤干性脱皮;Ⅲ级:湿性皮炎,渗液,水疱形成,继之糜烂,表皮脱落;Ⅳ级:皮肤发生溃疡。其损伤的程度取决于放射剂量、分割方法、照射种类、受照射面积、年龄、机体的整体状态、放射不良反应处理等多种因素[10]。皮肤损伤与射线剂量呈正相关[11] ,李素艳等[12]研究显示皮肤受照射5Gy 就可形成红斑,20～40Gy可形成上皮脱落及皮肤溃疡。研究显示约87 %～96 %的放疗患者会出现皮肤红斑,其中湿性脱皮的反应率为10 %-15 %[13]。 　　中医对放射性皮肤损伤的症候分期[8]阴虚内热:放射线为热邪,长期连续的放射治疗,可致阴液亏虚,内不能濡养五脏六腑,外不能濡养皮肤腠理,故可见肌肤脱屑、瘙痒等症。热毒互结:随着放射剂量的不断增加,火热之邪循经入里,侵犯脏腑经络,致络脉不通,淤血内阻,加之火热内盛,热毒互结于内,可见皮肤红斑肿痛,甚至肌肤破溃,流脓等症。气阴两虚: 放疗日久,热毒之邪耗气伤精,致阴精亏虚,气血不足,加之热邪犯里,损伤脾胃功能,致使气血生化之源受损,气血生化不足,故见肌肤粗糙,色素沉着,溃疡难愈等症。 　　4 放射性皮炎的防治 　　4.1放射性皮炎的药物防治 国内外防治急性放射性皮炎的药物较多,归纳起来效果显著的主要有