重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征治疗体会.docVIP

重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征治疗体会 　　【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中的诊断与治疗。 方法 对36例重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者临床资料进行回顾分析对重型颅脑损伤后ARDS的发病原因、诊断标准、预防方法进行讨论。结果 25例平稳过渡急性期,8例因脑干功能衰竭死亡,3例并发多器官功能衰竭死亡。 结论 对急性重型颅脑损伤后ARDS需有预见,预防是重点,及早诊断和及早使用呼吸机治疗是抢救成功的关键。 　　【关键词】 重型颅脑损伤;ARDS;诊断;防治 　　 　　? 　　作者单位:518111深圳市龙岗区平湖人民医院 　　 　　急性重型颅脑损伤后急性呼吸窘迫综合合征(ARDS)是重型颅脑损伤急性期常见的严重的并发症,发病率达6%~25%[1],死亡率可高达35%~85%[2],对ARDS的预见,及早期正确处理对重型颅脑损伤患者平稳过渡急性期、减少并发症、降低死亡率非常重要。我院2003年1月至2008年12月共收治重型颅脑损伤患者260例,并发ARDS36例,报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 本组患者共36例,其中男25例,女11例,年龄15~70岁,平均35.3岁。 　　1.2 颅脑损伤类型及合并伤 入院时全组患者Gcasgow昏迷评分(GCS评分)均≤8分,其中GCS评分3~5分23例,6~8分13例,原发性脑干伤3例,弥漫性轴索损伤12例,对冲广泛脑挫裂伤19例,脑内或硬膜下血肿12例,硬膜外血肿2例,其中一侧小脑幕切迹疝18例,双侧小脑幕切迹疝6例,合并胸部损伤8例、腹部损伤需手术6例(肝破裂3例,脾破裂2例,脾破裂并肾破裂1例)、骨盆骨折5例、四肢长骨骨折7例。出现误吸23例、休克8例。 　　1.3 临床表现 本组病例均在伤后5 d内发生ARDS,伤后6 h内发病3例,6~24 h发病11例,24~72 h15例,72~120 h7例。表现为不同程度呼吸困难,呼吸频率25次/min,经持续鼻导管或面罩吸氧下血氧饱和度(SpO2)15 mm,伤后持续高颅压及继发的高血压是并发ARDS的重要因素。本组病例中主要集中发生在GCS评分低的原发性损伤,脑疝出现时间较长的继发性脑损伤及严重合并伤者。即使误吸严重但术后咳嗽反射恢复良好并发ARDS者不多见。 　　3.2 对重型颅脑损伤后ARDS不能视为单一的肺部疾病,而应视为多器官功能障碍综合征(MODS)发生的重要环节和组成部分,而肺脏是首先受累的器官。因此,对重型颅脑损伤后ARDS发生的预见,采取综合预防措施,及早诊断和合理治疗是基本治疗原则,预防是重点,使用呼吸机治疗是关键。我们体会是将重型颅脑损伤视为MODS高危因素,采取综合治疗原发病,降低机体应激状态,对预防ARDS发生及发病后的控制尤为重要。①控制颅内压,本组病例分析ARDS发生与颅脑程度及颅内高压关系密切,因此,必须有效控制颅内高压,控制伤后脑组织缺氧,改善脑功能。对有手术指征者应紧急手术,行血肿清除术或(和)去骨瓣减压术,暂无手术指征行颅内压监测,使用强力脱水药物同时予以亚低温治疗,降低机体代谢率和耗氧量,最大限度地保护损伤的脑组织,使脑压控制在25~30 mm Hg之间;②保持呼吸道通畅,改善通气,行气管插管或气管切开术。对气管切开术的手术指征适当放宽,特重型颅脑损伤不论是否存在误吸一律入院后或开颅术后行气管切开术,CCS评分6~8分患者考虑短期内难以清醒者亦尽早行气管切开术以便于呼吸道管理,减少死腔通气;③多科合作处理合并伤,及时合理处理合并伤,减少不良因素对机体刺激,减少SIRS发生。颅脑损伤除脑干功能衰竭外一般不会发生休克,如并休克必须考虑合并有胸腹部损伤、骨盆或长骨骨折,应邀请相关科室会诊协助诊治,及早纠正休克;④预防并发症;重型颅脑损伤易并发急性肾功能衰竭、消化道出血、ARDS等,伤后作相应动态监测及预防,如生命体征、生化、肾功、动脉血气分析、CVP等监测,并作相应脏器保护。及早诊断和呼吸机应用是治疗颅脑损伤后ARDS的关键,依据诊断标准,符合诊断的患者如已处于进展期或终末期,机体处于严重缺氧状态,救治极为困难,因此早期诊断非常重要。临床上发现重型颅脑损伤患者呼吸频率有加快趋势,在25次/min以上,且不能用全身或胸腹部伤情解释,肺部体征和X线胸片检查与呼吸困难程度不符合时,氧合指数(PaO2/FiO2)进行性下降等,应警惕ARDS发生。目前大多数学者认为,重型颅脑损伤合并ARDS患者PaO2下降至70 mm Hg,PaO2/FiO265 mm Hg水平,逐渐降低吸入氧浓度≤50%,避免高浓度氧加正压对肺损害[7]、PEEP从2 cmH2O开始,根据生命体征和PaO2水平调整,一般不超过15 cmH2O,减少对循