1例重症监护室多重耐药菌感染临床药学监护.docVIP

1例重症监护室多重耐药菌感染临床药学监护 　　[摘要] 医院重症监护室目前是院内多重耐药菌感染的高发科室，其抗感染治疗已成为临床难题。本文详细叙述了笔者对1例多重耐药感染合并多种基础疾病的重症监护室患者的临床药学监护全过程：在患者用药期间，通过了解患者基本情况，利用自身的药学专业知识，解决其抗感染治疗过程中的困惑，并监测药物的不良反应及相互作用；对患者进行用药教育，提高了药物治疗水平，加强了患者用药的安全性和有效性，使得临床药学服务在提高医疗治疗水平和促进合理用药中发挥重要的作用。 　　[关键词] 重症监护室；临床药师；抗感染治疗；血药浓度监测；药学监护 　　[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（a）-0102-02 　　 　　重症监护室（intensive care unit ，ICU）由于其自身的特点，如患者病情危重、各种侵袭性操作、免疫功能低下、治疗较多、用药复杂、住院天数长等，使其成为院内耐药菌感染的高发科室，而且感染菌株常为多重耐药株[1]，尤其是近几年，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等几种病原菌已成为我院ICU病区的主要致病菌。万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染，尤其适用于对其他抗菌药物耐药或疗效差的MRSA、肠球菌等所致的严重感染。目前，在我院ICU万古霉素已成为治疗上述病原菌引起的危重和重症患者的主要治疗药物。万古霉素的不良反应严重且治疗窗较窄，因此，根据患者临床情况实施个体化用药显得尤其重要。血药浓度监测是目前临床上广泛使用的一种方法。临床药师利用自身的专业知识，根据患者的实际情况，凭借科学的监测数据，对患者用药进行监护，为临床药师参与临床治疗工作中找到了新的切入点。 　　1 病例资料 　　1.1 一般资料 　　患者男，50岁，因发热3 d，气促，乏力1 d于2011年2月20日入住我院ICU。患者自入院前3 d无明显诱因下出现发热，体温未测；入院前1 d，患者出现明显呼吸困难，咳嗽，咳痰，遂被家属送于我院急诊抢救室。既往病史：高血压和2型糖尿病。手术史：喉癌气管切开。入院查体：体温为37.8℃，血压（BP）为126/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）为110次/min，两肺呼吸音粗，可及少量湿?音。血常规：白细胞计数（WBC）为17.09×109/L，中性粒细胞百分率（N%）为87.8%，C型反应蛋白（CRP）水平为 160 mg/L，血糖为30.5 mmol/L。尿常规：尿糖为500 mg/dL，尿酮体水平为50 mg/dL。血气分析：pH值为7.06，二氧化碳分压（PCO2）为2.59 kPa，氧分压（PO2）为7.4 kPa。胸部CT：右肺感染，右肺中叶伴实变。诊断为肺部感染、喉癌术后、气管切开术后、2型糖尿病、酮症酸中毒。 　　1.2 抗感染用药 　　1.2.1 危重期 患者入院后4 d一直高热，体温最高达39.5℃，神志模糊，因呼吸困难，气促，嗜睡，行气管切开处连接呼吸机辅助通气。血常规：WBC一直维持在13.5×109/L以上，N%最高达92.5%，CRP 160 mg/L，降钙素原最高达39.23 ng/mL，血沉为78 mm/h，细菌内毒素为1.953 pg/mL。痰、血培养结果：MRSA优势生长药物全部敏感，G试验阴性，抗酸杆菌阴性。胸片提示右上肺炎。给药方案：第1天，替卡西林3.2 g，1次/12 h，联合左氧氟沙星0.5 g，qd；第2天，根据痰培养结果将给药方案换成替卡西林3.2 g，1次/12 h，联合万古霉素1.0 g，1次/12 h，用药3 d，考虑患者病情比较严重，在2月25日采血监测万古霉素血药浓度。 　　1.2.2 缓解期 患者入院第5天~第7天，体温逐渐下降至38℃左右，神志清楚，痰液较多，多为脓痰，不易咳出。血常规：WBC下降至12.3×109/L，N%最高为83.1%，CRP水平 160 mg/L，降钙素原最高达0.74 ng/mL。痰培养：铜绿假单胞菌敏感药物为阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦钠。血培养：MRSA生长，不敏感药物：氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、头孢唑啉。第6天，根据痰培养结果停用替卡西林改用头孢哌酮/舒巴坦3.0 g，bid，联合万古霉素1.0 g，1次/12 h。3月1日血药浓度监测结果：万古霉素谷浓度和峰浓度实测值为5.61 μg/mL和22.92 μg/mL，患者血浆白蛋白为27.6 g/L，肝肾功能正常。临床药师根据测量结果算出表观分布容积（Vd）为40.4 L，因此，建议临床医生可维持原方案或结合临床，如需加强抗感染力度，可调整给药方案为万古霉素1.0 g，1次/8 h，理论推算获得该给药方案下万古霉素谷浓度