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一例强迫检查认知行为治疗案例报告 　　【关键词】 强迫症；认知行为治疗；个案报告? 　　中图分类号：R749.055、R749.79 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)06-00421-03 　　强迫症在临床上是一种难以治疗的心理障碍。不过，近三十年来在临床心理学领域取得的许多新进展，极大地促进了强迫症的有效治疗［１］。本文拟结合一例强迫症个案，讨论认知行为疗法对强迫症的解释与治疗策略，并报告此个案的治疗过程及要点，与同行分享对强迫症的理解与治疗经验，以期共同探讨，共同提高。? 　　 　　1个案情况? 　　来访者为女性，32岁，供职于某饭店总机室，主要困扰是反反复复的检查行为，对日常生活产生了干扰，给自己带来了很多烦恼。来访者是首次寻求治疗，希望通过治疗能减少花在检查上的时间，并减轻由此带来的烦恼与痛苦。初次访谈中，来访者能和治疗师保持适当的目光接触，其情绪反应也正常。? 　　来访者自述其反复检查行为已经有五六年之久，最近两年比较严重。最初并无明显的起病原因。从小做事认真，并因此常受到长辈的表扬。来访者的检查行为主要表现在两个方面，一个是在离家出门时的检查，另一个是在工作中的检查。离家出门时，经常需要花费相当长的时间，对家里的每个房间按照一定的顺序进行检查。比如：窗户是否关严，水龙头是否漏水，大门是否锁好等。每次出门前，都会专门留出15－30分钟的时间做上述检查，如果时间宽裕，检查时间会更长。出门后，还要边走边在头脑中确认各个检查项目。在工作中的检查，主要表现在平时上班时，反复检查值班电脑、叫醒机等。下班前通常提前30分钟系统检查，检查抽屉、工作衣柜，唯恐出错或者把什么东西忘在单位。依据DSM-IV，诊断该来访者为强迫症，严重程度为中等。? 　　 　　2 个案分析与治疗策略? 　　根据DSM-IV，强迫症有两个成分，强迫思维和强迫动作。其中，强迫思维是能够引起显著焦虑或者痛苦烦恼的思想、冲动意念或想像。强迫动作则是目的在于预防或者减少痛苦烦恼而反复进行的行为或精神活动，虽然这些行为或精神活动并不能起到真正的作用，甚至还会带来更多的烦恼［2］。? 　　针??强迫思维和强迫行为，认知行为疗法分别采取不同的治疗策略。强迫思维引发来访者的焦虑，因此需要采取相对应的认知行为策略来帮助来访者客观评估现实，从而降低焦虑（具体的认知重建例子请参见下文）。另外，由于来访者的不放心（焦虑）和这些中性的事物，比如水龙头、电源、煤气、窗户、门等事物多次匹配，从而建立了条件反射。针对这种条件反射的焦虑，可通过暴露治疗来处理。即让来访者暴露在这些情境中，不采取回避或其他降低焦虑的主动行为，经过相当长的时间焦虑就会自然缓解，由此中性事物与焦虑之间的联结也就被打断了。对于强迫行为，比如本案例，“不放心”每次都因其反复检查（强迫行为）而获得缓解。从行为机制上来说，这种反复检查的行为就获得了强化。为了安心，检查行为也就越来越多，程序越来越复杂，行为模式越来越刻板化。可以说，来访者的不放心以及强迫检查行为都是一个习得的过程。治疗上，需要阻止强迫行为，即忍住不做任何的检查，让自己的不安自然缓解。以上的理论及方法本质上与西方得到实证研究支持的有效治疗强迫症的“暴露与仪式行为阻止法”是一致的［3］。? 　　 　　3治疗过程及要点? 　　治疗方案参照《心理障碍临床手册》的强迫症章节［1］。原计划进行十次到十二次的治疗，实际根据来访者的改善情况，治疗共进行了十一次，每周一次，每次50分钟，治疗两次间隔基本无变化，其中有一次因为来访者外出旅游取消。第一、二次会谈为诊断和心理学教育；第三到第十次为治疗阶段，治疗阶段又大致分为两个阶段，第一阶段包括第三到第六次会谈，主要处理家里的检查行为，第七到第十次会谈主要处理工作中的检查行为。第十一次为结束阶段。以下为治疗过程及要点。? 　　第一次会谈和第二次会谈 收集来访者的情况，做出诊断，并对来访者进行与强迫症相关的心理学教育，介绍负强化的概念，结合来访者的检查行为介绍其检查行为的维持和发展因素。第二次会谈结束时，给来访者《心理障碍临床手册》强迫症一章，作为家庭作业（因当时国内尚无专门针对强迫症来访者的读物，只能权且用之），让来访者去读，其目的在于帮助来访者更好地理解其检查行为形成的机制以及未来的治疗。? 　　这个阶段的治疗要点在于，让来访者能够理解心理学对她目前强迫检查的理论解释。包括向来访者介绍经典条件作用，并启发来访者认识到她目前对于门窗等的不放心其实本质上也是一些条件反射，是逐渐习得的；另外向来访者介绍操作条件反射，启发她认识自己主动做的检查行为因为能够减少焦虑，从而被强化，所以会做得越来越多。结合其病程的发展，从理论上让她理解，正是因为她每次的反复检查，虽然让自己暂时安心下