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从桂枝汤证治变化看《伤寒论》辩证思想 　　摘要：从整体与局部、原病与变证、常治与变的方、以及真假桂枝汤证方面，探讨《伤寒论》的辩证思想。 　　关键词：桂枝汤；伤寒论；证治 　　中图分类号：R222.2　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)07－1401－02 　　 　　《伤寒论》是一部阐述各种外感疾病辨证论治的专书，它有着唯物的自然观和朴素的辩证法，在桂枝汤的证治上就有不少的体现。以下就《伤寒论》有关桂枝汤证治变化辩证思想的一些特点作一讨论。 　　 　　1　辨桂枝汤证既立足于整体又着眼局部 　　 　　六经各有手、足二经，与脏腑关系密切，经络“内属于脏腑，外络于肢节”，运行于全身，是人体不可分割的组成部份。六经证候的产生是脏腑经络病理变化的反映。如足太阳经起于目内眦，上额交巅，下项循抵腰至足，行于人背，故太阳经感受风寒，可见头项强、腰背痛等症??由于六经分属相应的脏腑，故各经的病变，久之可反映出所属脏腑的证候。如太阳经证，当表邪不解，由经入腑，就可影响膀胱气化功能，以致水气内停而出现小溲不利，小腹里急、渴欲饮水等症；若邪传人里，则更可影响其它脏腑经络。是知伤寒辨证皆从整体判断，但也不忽视局部的病变。如《伤寒论》中第54条所述“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。医师须先诊察病人没有其它脏器病证时，才能根据卫气不和的发热自汗证候而诊为太阳表虚证。如与八纲辨证相联系，则风寒初客于表，反映出营卫失和的证候，即是太阳病，邪由表人里，反映出胃肠功能亢奋证候，便是阳明病，正邪交争于半表半里的胆经部位所反映的证候为少阳病，三阴经的证候，则主要以寒邪入里、正虚阳衰、机能减弱为特点。一般说来，三阳病多属阳热实证，三阴病多属阴寒虚证。从表里相对而言，三阳病属表，三阴病属里。如六经辨证中的太阳经病。多有发热、恶寒、头痛、脉浮等属于八纲辨证分析的表证。但仅从表证，还无法合理用药，必须结合其有汗无汗，有汗为虚，无汗为实，循此，才有可能遂用解肌(如桂枝汤)或开表(如麻黄汤)等方药治疗。这种既立足于整体，又着眼于局部的诊治法是符合辩证思想的。 　　 　　2　把桂枝汤证看成是联系疾病运动发展的过程 　　 　　伤寒病六经辨证，不只是简单地鉴识6个证候群，而常联系着五脏六腑和手足经络。故六经辨证论治，实际上包括了阴阳五行、脏腑经络、病因病机、四诊八纲、治则方药等学说的内容。由于脏腑经络是一个不可分割的整体，故一经病变有时可涉及另一经，从而出现传变、合病、兼病的证候。桂枝汤证也不是孤立的、静止的疾病过程。因风寒邪气的入侵和发展，并不都是循六经顺序演变的，常呈现纵横交错的复杂过程。太阳经病的传变可有如下几种形式。 　　①循经传：即病邪依三阳三阴的顺序由表传里。如太阳表证未愈、病邪传人阳阴(第234条)即其例证。 　　②越经传：即不按三阳三阴顺序，而越经传病。如太阳病未愈不传阳明而越传少阳之类，常表现为太少合病(第196条)。 　　③直中：指病邪不经太阳而直接侵入阴经。如第276条所述直中太阴，279条所述太阳病误下转属太阴等皆是。 　　④合病：合病多属原发、两经或三经共同发病，其势急骤，如二阳(99条)、三阳合病(268条)等。 　　⑤兼(并)病：是指一经证候未罢，又出现另一经证候。兼病多续发，有先后之分，其势较缓，如太少兼病(第142、150、171条)、太阳阳明并病(第220，240条)等皆是。 　　以上说明：伤寒病的过程决不是孤立的、静止的，而是联系的、运动的。 　　 　　3　桂枝汤证的常治与变治 　　 　　《伤寒论》的精神实质是，对具体的病证要作具体的分析，要知常达变，要对不同质的病证用不同的方药来治疗。如桂枝汤本为调和营卫、发汗解肌、主治太阳病表虚证的方药。它的适应证，如《伤寒论》所列有7条(第12、13、42、44、53、54、95条)均为桂枝汤的常治(正局)证。只要证见头痛发热、汗出恶风；或阳浮(热自发)而阴弱(汗自出)，恶寒、恶风、发热、鼻鸣、干呕；或营弱卫强(发热汗出)；或营卫不和(常自汗出)，或无他脏病而时发热自汗出(卫气不和)；或外证未解，脉浮弱者；或外证未罢，须先解外(不可下)等情况都宜选用桂枝汤。 　　但在太阳病误治或有合病、兼病时，就须按变局进行治疗。《伤寒论》中有5条(第15、25、45、56、57条)应属于桂枝汤证变局论治：如证见太阳病误下后，其气上冲者，或伤寒不大便六七日，小便清者；或太阳病汗下不解而脉浮者；或汗解，半日许复烦，脉浮数者；或服桂枝汤，大汗出，脉洪大(无烦渴)者，都可再用桂枝汤。 　　至于桂枝汤证的变法就更多，《伤寒沦》中涉及此题的约7条(第14、18、23、24、25、27、43条)。有用桂枝汤加厚朴杏子汤