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出血性卒中临床表现与诊断 　　在临床上，对于伴有头痛、呕吐、意识障碍、语言障碍和肢体瘫痪的患者，都应除外脑卒中。接诊者应详细地询问病史，进行初步的体格检查，选择有价值的辅助诊断手段，初步筛查或排除出血性脑卒中患者。脑出血的临床表现与诊断 　　脑出血好发于中老年，最常发生年龄是50岁左右，也见于青年高血压病患者。寒冷季节发病较多。一切能使血压突然增高的因素都可成为其诱因，如情绪波动、用力排便、饱餐与剧烈运动等。多数患者起病急骤，无前驱症状。极少数患者病前数天或数小时可出现短暂头痛、眩晕、言语含糊、肢体麻木无力或意识模糊等表现。临床表现因出血部位、血肿大小、全身状况及与周围脑组织的关系而异。大多数脑出血发生时，病情在数分钟内达到高峰。发病经过短暂头昏、头痛伴频繁呕吐，合并上消化道出血出现呕吐咖啡样物。大的出血灶如果位于大脑半球内则产生对侧的偏瘫，如果位于后颅凹内，则引起小脑或脑干的功能障碍(眼球同向偏斜或眼肌瘫痪、鼾音呼吸、针尖样瞳孔、高热、四肢弛缓瘫痪和昏迷)。随即出现不同程度意识障碍，伴有面色潮红或苍白、全身大汗淋漓、鼾声呼吸或潮式呼吸、脉搏缓慢而有力、血压升高、瞳孔改变、二便失禁，严重者体温升高、去脑强直或四肢弛缓状态、血压下降、脉搏快而弱、瞳孔散大固定等。意识障碍程度决定于出血量的多少与部位，一般来说病变接近第三脑室中央脑灰白质和丘脑，或脑室出血，昏迷最易发生。小量脑出血可仅表现为如失语、偏瘫等局灶神经障碍，甚至无症状、体征，临床表现与缺血性脑卒中相似。部分患者可出现惊厥，多为全身性强直一阵挛发作，部分为杰克逊发作，可能与出血部位接近皮质有关。脑出血局灶神经体征与发生出血的部位密切相关。基底节区出血是高血压性脑出血好发部位，其中以壳核(35％－50％)最常见，其次为丘脑(10％－15％)。 　　壳核出血：主要为豆纹动脉出血引起。由于出血常波及内囊，临床表现病灶对侧肢体偏瘫和中枢性面舌瘫痪、病灶偏身感觉障碍、同相偏盲之“三偏”征，多数患者伴有双眼转向病灶侧的凝视麻痹。丘脑出血：主要为丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂出血引起。小量出血可仅表现为病灶对侧偏身感觉障碍。中等量出血可出现特殊表现，包括丘脑感觉障碍(对侧偏身感觉减退，或感觉过敏，或自发性偏身疼痛)、丘脑性语言、丘脑性痴呆、体象障碍、眼球活动障碍(双眼垂直运动不能)。出血量大者通常早期伴有意识障碍。桥脑出血主要为基底动脉的旁正中动脉或短旋动脉破裂出血，约占10％－15％。大多数原发性脑干出血位于桥脑，其次为中脑，延髓出血罕见。临床上典型表现为迅速出现意识障碍，针尖样瞳孔(双侧交感神经受损)，四肢弛缓性瘫痪，去脑强直，中枢性高热，大汗，呼吸困难，伴有应激性上消化道出血、急性肺水肿和急性心肌梗死，迅速死亡。近年来随着医学影像学，尤其是MRI的发展，临床也不乏见到表现较轻的小量脑干出血，临床表现为交叉性瘫痪，和一些如Weber、Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等典型的脑干综合征。小脑出血：主要为小脑上动脉、小脑下动脉及小脑后下动脉出血引起，约占10％。多数表现为后枕剧烈疼痛，眩晕，频繁呕吐，发音含糊，眼球震颤，一侧肢体共济失调，但无肢体瘫痪。累及脑干者可出现脑干受损表现。小脑半球大量出血者(＞15ml)，导致急性颅内压增高，脑干和四脑室受压，迅速出现枕大孔疝而死亡。特征性眼征(上视障碍、眼球偏斜、分离性斜视、会聚障碍、瞳孔缩小等)，深浅感觉障碍和自发性偏侧疼痛，意识障碍多见且重，累及或出血破入Ⅲ脑室时出现中线症状，丘脑性失语等。脑叶出血：约占10％，老年性脑叶出血应警惕脑淀粉样血管变性破裂出血。中等量出血常表现头痛、呕吐，抽搐和脑叶局灶体征。额叶出血可出现Broca失语、偏瘫、凝视麻痹和摸索等，颞叶出血可出现Wernicke失语、精神症状；顶叶出血可有出血体象障碍和偏身感觉障碍；枕叶出血可出现视野缺损。出血破入蛛网膜下腔可伴有脑膜刺激征。少数小量出血可无症状和体征。脑室出血：主要由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血引起，约占3％－5％。典型原发脑室性出血发病后迅速昏迷，出现四肢抽搐或四肢弛缓性瘫痪，双下肢病理征阳性，甚则血压降低，体温升高，呼吸浅数或不规则，去脑强直而死亡。 　　临床疑似脑出血的首选检查是头颅CT。急性脑出血为圆形或卵圆形均匀高密度，周围有低密度水肿带，可出现中线移位等占位效应。幕上及小脑半球出血阳性率几乎100％。对出血性卒中和缺血性卒中的诊断和鉴别诊断方面具有重要的价值，为目前卒中最安全、有效、经济的检查方法。头颅CT能显示血肿部位、大小、性质，出血有无破入脑室和蛛网膜下腔、血肿周围水肿、有无占位效应、脑组织移位情况、脑室扩大等，并可对进展性出血和再次出血进行动态观察。病程中行多次CT检查可了解病情的变化和临床治疗效果