单通道袢式间置空肠术在近端胃癌31例中治疗体会.docVIP

单通道袢式间置空肠术在近端胃癌31例中治疗体会 　　【摘要】 目的 胃中上部肿瘤在行近端胃切除术时，单通道袢式间置空肠术在手术治疗中的经验。 方法 对31例术前胃镜病检诊断为各型贲门癌、胃底体癌的患者采用经腹D2、D2+清扫根治术(单通道袢式间置空肠术)，术后对患者进行6个月的并发症及生活质量的观察。结果 31例患者无手术死亡，并发症胃瘫1例、轻度反流性食道炎2例、术后生活质量显著提高。结论 根据病灶的解剖部位选择合适的手术入路,是提高胃癌患者生存期生活质量的有效方法。? 　　【关键词】近端胃癌; 单通道袢式间置空肠术 　　? 　　胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率、病死率在恶性肿瘤中位居前位，占全球的42%。近年来,在胃癌的治疗中发现胃近端癌的发生率有上升趋势。在胃癌术后重建上应该重视中上部胃癌，因为远端胃癌手术消化道重建并未引起术后生活质量上过多影响。传统的近端胃切除术难以控制反流，术后反酸、烧灼感等消化液反流症状给患者带来持久的痛苦，饮食受限，发生营养不良甚至衰竭［1］。我科2009年9月至2011年11月收治31例近端胃癌患者,均采用单通道袢式间置空肠手术治疗。本文就其临床特征、手术入路及预后予以探讨。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 本组31例,男22例,女9例,年龄44~71岁,平均57岁。? 　　1.2 主要症状与体征 进食哽噎感有6例,上腹隐痛、饱胀、体重减轻18例,呕血、黑便、贫血7例。? 　　1.3 辅助检查 本组全部胃镜检查取活检证实为胃的恶性肿瘤。? 　　1.4 临床诊断 贲门癌9例,胃底癌12例,胃体癌7例,胃平滑肌瘤1例，间质瘤2例。? 　　1.5 手术方法 本组31例,均在气管插管全麻下取仰卧位手术治疗。经上腹正中切口,上至剑突、下至脐下2 cm。术中严格执行无瘤技术操作,将大网膜从横结肠附着处剥离,找准横结肠系膜前页腹膜间隙,采用锐性分离,直达胃胰皱襞,切断结扎胃短血管、胃隔韧带、肝胃韧带、胃左动静脉、胃右血管及胃网膜右血管,若病灶有胃周脏器受侵及膈肌受侵的,连同胃周脏器及受侵的膈肌一并切除,清扫下纵隔内肿大淋巴结。按D2清扫周围淋巴结,距肿瘤上缘5 cm切断食道,如无食道侵犯者,切除食道下端3 cm足够;在幽??下1~3 cm切断十二指肠(如术中冰冻病检第5、6组淋巴结发现阳性，则行全胃切除)。重建方法步骤(如图)：①距屈氏韧带30~40 cm处将空肠上提与食道做端侧吻合，距食管空肠吻合口约5 cm环扎输入段空肠, ②输出段空肠在距食道吻合口15 cm处与远端残胃大弯前壁行侧侧吻合，吻合口远端空肠3~5 cm处环扎，③将空肠输出袢(距食道吻合口20~25 cm)处与空肠输入袢行侧侧吻合(吻合口直径3~5 cm)。近端胃次全切除时,应保留胃网膜右血管以保证残胃血供。患者常规术前放置营养管,关腹前用40℃蒸馏水2000 ml冲洗腹腔,残余液体用吸引器吸净,术中不用干纱布擦吸,以防对腹膜损伤而引起癌细胞种植。该术式具有较多优点:①手术操作难度小，安全性高。②不需切断肠管，保持了肠道连续性，污染少，保证了肠管血运，吻合口屡发生机会少。③食物与消化液充分混合，流经正常消化道，符合生理特点。④间置了15 cm小肠，抗反流效果明显。⑤保留了幽门，倾倒综合征发生机会减少。? 　　? 　　图1 ? 　　2 结果? 　　31例患者无手术死亡，无吻合口狭窄、出血，无吻合口瘘，无倾倒综合征。并发症：胃瘫2例，对症治疗3~4周后治愈；轻度反流性食道炎4例，抗酸治疗1~2周后无症状。术后生活质量显著提高，术后3~6月消化道钡餐检查，胃肠扩张及蠕动良好，进食量：3~5次/d，200~400 g/次。? 　　3 讨论? 　　上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。但随即人们发现，传统的近端胃切除术后反酸，烧心等消化液反流症状给患者带来持久的痛苦，造成患者饮食种类，数量严重受限，甚至拒食，发生营养不良甚至衰竭［2］。? 　　中上部胃癌症状隐秘，很多发病时已属晚期，多呈侵润性生长，恶性程度高，传统近端胃切除术后易发生消化液反流，严重影响患者的生活质量，胃底贲门癌发生第5、6组淋巴结转移率高，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多学者认为，对于中上部胃癌，应行全胃切除术［3］。但是全胃切除使①从食管到十二指肠的通道消失。②食物储存功能消失。③阻止向食管反流的结构消失。④胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。前三项可以通过胃重建手术而改进，但长期缺胃可引起维生素B??12?吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。所以也有不