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妇产科手术中泌尿道损伤防治 　　妇产科的手术范围是盆腔包括子宫、双附件的手术，而膀胱位于子宫前方，输尿管的盆段及壁内段位于盆腔内，与子宫关系非常密切。因此妇产科手术中处置不当会引起各种类型的泌尿道损伤，其发生率约为1%[1-2]。虽然发生率不高，但其对于患者造成的影响却远远超过其他并发症，有时膀胱或输尿管的损伤可形成经久不愈的瘘，给患者带来极大的痛苦。因此有必要掌握相关的解剖知识，提高防范意识，及时识别与处理泌尿道损伤。 　　1 妇科手术中泌尿道损伤的常见原因：因路径不同可分为开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术 　　1.1 开腹手术中的泌尿道损伤 ： 传统的开腹手术是经典的妇科手术路径，子宫切除（包括子宫全切除、子宫次全切除、筋膜内子宫全切除）结扎子宫血管容易损伤输尿管；子宫次广泛、广泛切除手术容易损伤输尿管壁内段及膀胱；若病人有剖宫产史或炎症粘连，则施子宫手术时特别容易发生膀胱损伤；困难的子宫内膜异位症手术、盆腔严重感染的手术以及在术中发生出血盲目止血时均可导致输尿管与膀胱的损伤[3]；宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤做子宫切除或肌瘤挖除时一定要注意输尿管的解剖变异，容易损伤输尿管。 　　1.2 阴式手术中的泌尿道损伤 ： 随着手术技巧及微创意识的提高，阴式手术不仅适合于盆底脱垂的患者，非脱垂的子宫盆腔无粘连、子宫增大小于3月孕，也可经阴道行子宫手术（包括子宫全切除、子宫次全切除、子宫肌瘤挖除），这更需要我们清楚地了解生殖及泌尿系统解剖关系。尽可能避免泌尿系统的损伤[4]，阴式手术最常见的损伤是膀胱。常发生于宫颈、阴道黏膜切口选择太高；手术中分离膀胱阴道间隙层次不清；曾有手术史导致膀胱与子宫粘连，而导致解剖层次不清；阴道上叶拉钩用力不当或上提过深。 　　1.3 腹腔镜手术中的泌尿道损伤： 随着妇科手术技巧的发展.腹腔镜手术在妇科手术中的比例越来越高，经文献报道[5-6]腹腔镜辅助阴式子宫全切术中输尿管损伤发生率为0.2%一6%，腹腔镜手术中的泌尿道损伤以输尿管的电损伤为主，其次是输尿管的结扎、横断。主要发生在困难的子宫内膜异位症，分离卵巢与盆腔侧壁的粘连以及止血；电凝骶、主韧带的异位病灶；子宫切除术中处理子宫血管时；附件切除在结扎骨盆漏斗血管时；盆腔严重粘连时施行各类妇科腹腔镜手术时，也可发生膀胱损伤，常在打开膀胱腹膜反折下推膀胱时。 　　2 产科手术中泌尿道损伤原因 　　产科剖宫产最容易损伤的是膀胱，常发生在有手术史致膀胱宫颈粘连，或产程停滞，胎头深陷时。其次是输尿管损伤，当两侧撕伤太严重时，缝合时容易导致输尿管缝扎，因产科大出血做子宫切除时，由于出血或子宫较大，容易损伤输尿管。 　　3 泌尿道损伤的表现 　　3.1 只有1/3的泌尿系损伤能在术中发现[7]。术中发现下列情况之一可确诊有泌尿道损伤：①如果手术视野中有不好解释的液体或淡血水渗出②尿管中的尿液变红③尿袋中有气体（腹腔镜）④检查若可见膀胱黏膜或输尿管断端 　　3.2 大部分的输尿管损伤都是在术后被发现的.一般在术后的7～10d。如未能被及早发现则形成尿瘘甚至导致肾功能损伤[8]。①若输尿管双侧被误扎，首先表现无尿，且患者感双侧腰骶部疼痛②若单侧输尿管被误扎，可以无少尿，也可以少尿，病人逐渐感患侧腰痛、腹胀腹痛，B超患侧肾脏积水、输尿管扩张、盆腔积液。③输尿管断裂（完全性、不完全性）若双侧完全断裂，无尿；若为单侧断裂，尿液外渗至腹部，表现为腹壁伤口漏水或阴道流液、腹胀，B超盆腹腔大量积液，而双肾输尿管正常。④输尿管坏死，由于腹腔镜中使用电凝、热传导导致输尿管坏死穿孔，症状往往出现较迟，术后一周才出现症状。常表现为发热、腹膜炎、盆腔肿块、血尿以及白细胞增多。 　　4 泌尿道损伤的部位及类型 　　4.1 输尿管损伤的部位：①高位结扎漏斗血管时②结扎双侧子宫血管时③结扎双侧骶、主韧带时④关闭阔韧带后叶时 　　4.2 输尿管损伤的类型：①离段（完全、不完全）②输尿管缝扎（完全、不完全）③输尿管游离过多，扭曲坏死。 　　5 泌尿道损伤的检查方法 　　5.1 术中可用美蓝（300mL）膀胱灌注，观察阴道及腹腔内有无蓝色液体溢出，若有蓝色液体溢出，为膀胱损伤。 　　5.2 术中观察输尿管有无蠕动，及输尿管有无异常增粗。 　　5.3 术后怀疑有泌尿道损伤者，可做膀胱镜检查，了解膀胱有无损伤，也可在膀胱镜下做双输尿管插管，若插管不顺利，则考虑有输尿管损伤。 　　5.4 做B超了解肾有无积水，输尿管有无扩张，腹腔有无积液。 　　5.5 必要时可做静脉肾盂造影，了解肾脏及输尿管情况。 　　6 妇产科手术中泌尿道损伤的预防 　　首先要熟悉输尿管的解剖，手术中要时刻牢记输尿管。遇粘连要仔细分解粘连，认清解剖，不要盲目的清除粘连；遇术中出血，不可盲目钳夹，可用纱布