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妊娠早中期阴道出血预防诊断和治疗 　　马良坤,1996年毕业于白求恩医科大学日语医学系,2006年妇科内分泌学博士毕业,2006～2007年赴美国纽约学习产科遗传。1996年开始在中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院妇产科工作至今,历任住院医师、总住院医师、主治医师、副主任医师。对妇科良性、恶性疾病、妇科内分泌疾病以及生理和病理产科的诊断、治疗、随诊都有丰富的临床经验。对病人和蔼可亲,能够“换位思考”。曾发表学术文章近30篇,参与编写专业书籍6部,翻译专业书籍4部,参加多个国家“十五”、“十一五”科技攻关计划和院内研究课题,取得了很好的成绩。热心妇产科保健知识的传播,主编过多本科普书籍,撰写过多篇科普文章。 　　 　　妊娠早、中期阴道出血的危险因素 　　 　　流产遗传基因缺陷、环境因素、母亲全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌失调、胎盘内分泌功能不足、免疫因素等均可能造成胚胎发育不全,导致流产。流产中先兆流产、完全流产、不全流产、感染性流产等均会引起不同程度的阴道出血。自然流产占全部妊娠的10%～15%,其中80%为早期流产。 　　异位妊娠输卵管炎症、输卵管手术、放置宫内节育器、输卵管发育不良或功能异常等均可能造成异位妊娠。有些患者未婚先孕,就诊时隐瞒病史,否认性生活史,或一些患者怀孕后自行药流、盲目保胎等均可造成误诊,从而延误病情,严重者甚至危及生命。 　　葡萄胎多胎多产、多次刮宫、高龄、子宫瘢痕等增加了前置胎盘的危险性。妊娠晚期当子宫下段逐渐伸展,牵拉宫颈内口,宫颈外口扩张,附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离,血窦破裂而造成出血。 　　 　　妊娠早、中期阴道出血的诊断 　　 　　有妊娠早、中期阴道出血的患者就诊时,要仔细询问病史、检查体征以及相关的辅助检查。 　　病史停经史:包括既往月经周期、末次月经日期,如果月经不规律,还要再次追问前次月经的情况,既往治疗的情况,一般停经在3个月内或3～7个月。性生活史:对已婚者要询问性生活、避孕情况,对未婚者,甚至学生也要详细询问,必要时可请家属回避并获得患者信赖。阴道出血:要询问出血量???多少,可以用类似月经的第几天来描述,也可以用卫生巾、卫生纸的血量来描述,还要注意是否伴有胚胎样组织物排出。腹痛:要从性质、部位、程度、伴随症状来询问,可能为阵发性下坠腹痛、撕裂样痛、持续隐痛,可以伴随恶心、呕吐。与体位有关的伴随症状,如立位时肛门坠胀感,卧位时肩部放射痛,体位改变时有晕厥史。 　　症状和体征生命体征:血压、脉搏、呼吸,注意休克指数。腹部体征:全腹有无压痛、反跳痛、移动性浊音,根据宫体在耻骨联合上方的高低估计妊娠月份。多普勒听诊胎心情况,感觉有无宫缩,子宫是否有阵发性收缩或者持续不放松。妇科检查:停经在3个月内,腹部未及宫底时检查、了解流产状态,是否有宫颈病变、息肉,宫颈口是否开大,有无组织嵌顿在宫颈口。阴道出血量情况,子宫与停经月份符合情况。腹腔内出血的体征:穹隆触痛,子宫摆痛,附件区包块。 　　辅助检查妊娠试验:停经3个月内要检查尿HCG或血HCG及孕酮水平。超声检查:至关重要,尤其在先兆流产保胎治疗之前一定要超声确认胎心、妊娠物在宫腔,不乏宫外孕保胎而致腹腔内出血者。许多孕妇对早孕期超声有所顾虑,这就需要社区医师进行耐心细致地讲解超声检查的利弊,而且研究表明,早孕期超声对胚胎没有危害!后穹隆穿刺或腹腔穿刺证实腹腔内是否出血。 　　 　　妊娠早、中期阴道出血的处理 　　 　　异位妊娠有停经史,阴道可有或无出血或少量出血,腹痛可呈撕裂样痛、持续隐痛,可有晕厥、肛门坠胀感,或肩部放射痛。生命体征不稳定,心率上升,血压下降,休克指数0.5。腹部压痛、反跳痛、移动性浊音。阴道检查子宫稍大、软,子宫小于停经月份,宫颈有抬举痛,附件区有包块。辅助检查尿或血HCG(+),对不典型者可以随诊HCG的动态变化,正常宫内妊娠应该在24小时内升高1倍,如果增高不明显,要考虑异位妊娠或流产,后穹隆穿刺或腹腔穿刺不凝血。B超检查宫内无妊娠囊,宫旁有异常包块,甚至可见妊娠囊,腹腔内有游离液。 　　处理:如果诊断异位妊娠,要快速补充液体,先晶体后胶体,备血,没有条件手术者迅速转院,否则要或开腹探查。对腹痛不明显、血HCG不高、超声包块不大者,考虑转上级医院进行甲氨蝶吟(MTX)保守治疗。 　　流产临床分型包括先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产,及流产合并感染。 　　先兆流产:停经后少量阴道流血、轻微腹痛;宫颈口未开,子宫大小相符;超声见妊娠囊,可有胎心;尿HCG(+),血β-HCG每日上升约66%。 　　处理:卧床休息,情绪稳定,对低孕酮水平者给予黄体酮治疗,观察、随诊决定继续或终止妊娠。 　　难免流产:停经后