宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床应用.docVIP

宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床应用 　　【摘要】目的：了解子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特点，探讨其临床治疗效果。方法：回顾性分析9例CSP的临床表现，使用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)治疗，3 d后联合B超检查，行宫腹腔镜联合下清宫术和病灶切除术。结果：9例CSP患者手术均成功，未出现并发症。结论：术前药物处理(米非司酮+MTX)，术中宫腹腔镜联合监测行宫腔镜手术是目前治疗CSP的有效措施，且能够保留患者的生育功能，是一种可供选择的、较安全的手术。 　　【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；宫腹腔镜联合；米非司酮；甲氨蝶呤 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.065 　　 　　子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宫产术后，孕囊着床于既往剖宫产子宫瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种非常少见的异位妊娠，临床发病率小于1%[1-2]。早期难诊断，易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等，一旦继续妊娠或盲目行人流刮宫，可发生无法控制的大出血、子宫破裂等，严重危害孕妇身心健康[3-4]。本文对5年来9例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨比较合理的治疗方案。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料2006年1月-2011年11月黔西南州人民医院收治CSP患者共9例，年龄23~39岁，所有患者均为子宫下段横切口剖宫产，该次妊娠距上次剖宫产时间间隔10个月~6年，9例患者均为第一次剖宫产后妊娠。 　　1.2临床表现9例CSP患者均有停经史，停经时间38~80 d，平均(43±13)d，均有不同程度的阴道流血，10例有不同程度的腹痛。1例在当地诊所术中发生阴道大流血，经抢救转到笔者所在医院，1例误诊为稽留流产行清宫手术。 　　1.3诊断标准按照1997年Godin等[5]根据超声影像提出的标准：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；(3)妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变簿或连续性中断。血中β-hCG测定值为3300~170 000 IU/ml。术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即可确诊为CSP。 　　1.4治疗方法 　　1.4.1术前处理对CSP病灶大小、与子宫前壁肌层关系、血清β-hCG水平、阴道流血情况及全身状态等指标???行综合评估。术前给予米非司酮25 mg，2次/d口服，共3 d，同时单次肌注MTX 75 mg，3 d后行超声监测下宫腹腔镜联合下CSP病灶切除术。 　　1.4.2手术治疗腹腔镜采用Veress气腹针形成人工气腹，取头低位，常规脐部穿刺，根据术中情况取双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作切口，进行穿刺，置入腹腔镜探查盆腔情况，尤其是宫颈切口处。宫腔镜手术均在腰硬联合麻醉下进行，采用OLYMPUS公司生产的宫腔检查镜(外径415 mm)和被动式连续宫腔电切镜(外径815 mm)及配套的其他设备(水压80~10 mm Hg，流速200~250 ml/min)。膨宫介质为5%葡萄糖液，切割电极功率为80 W，凝固电极功率为50 W。超声监测使用DP-6600型超声诊断仪(深圳迈瑞生产)，设置腹部探头监测。患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌单，膀胱适量自然充盈(或留置尿管夹闭)，超声检查子宫位置、子宫大小、CSP病灶、子宫前壁峡部厚度。扩宫前及术中宫颈注射垂体后叶素稀释液(1：5)10~20 ml。探针按子宫位置探明子宫的方向及深度，然后缓缓扩张宫口至7~12号，直视下将探头在下腹部做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物进行监测。一边后退镜体，一边观察宫腔形态，注意子宫前壁CSP病灶的位置并进行电切手术。电切时，超声要监测电切环与CSP病灶处子宫浆膜层的距离，尽量彻底清除妊娠病灶，最后用电切环或滚球电凝进行创面止血，但为避免发生穿孔造成副损伤，有时不能完全切净病灶。术中应用缩宫素10~20 U入壶，30 U静脉滴注。切除组织常规送病理检查。 　　2结果 　　宫腔镜下见宫腔上段空虚，妊娠组织附着于子宫下段前壁既往剖宫产切口瘢痕处，宫颈管未见明显异常。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈棕黄色或暗红色，伴有阴道流血者可见大量血凝块及出血坏死组织附着，病灶组织较大的同时突向宫腔及腹腔。9例中有6例为内生型，其中5例直接行宫腔镜下清宫术，另3例行宫腔镜腹腔镜联合下清宫术加病灶切除术，均一次性成功，术中出血约50~150 ml，手术时间约30 min。术后3 d，全部患者复查血β-hCG，均明显下降。住院6~8 d。出院后每周复查一次血β-hCG，随访9例患者，术后4~6周血β-hCG降至正常并且定期复查阴式三维彩超，观