开颅血肿清除与穿刺置管尿激酶溶凝术治疗基底节脑出血临床分析.docVIP

开颅血肿清除与穿刺置管尿激酶溶凝术治疗基底节脑出血临床分析 　　[摘要] 目的：探讨基底节脑出血的手术适应证方式及影响预后的因素。方法：对8年来入院的163例基底节脑出血患者进行开颅血肿清除及锥颅置管尿激酶溶凝术治疗，结合发病时情况、影像学特点及疗效进行分析。结果：术后43例死亡，存活120例患者中83例获得随访，期限为术后3～6个月，并按ADL分级。结论：①丘脑大量出血是基底节脑出血患者的主要死亡原因；②提倡早期手术，任何年龄均可行锥颅手术治疗；③意识状况对手术方式有重要指导意义，对于GCS评分≥6分，及血肿量＞50 ml，中线偏移＞1 cm的入院患者提倡先行锥颅置管尿激酶溶凝术治疗。 　　[关键词] 基底节脑出血；丘脑出血；手术方式；意识状况 　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-168-02 　　高血压性脑出血为高血压极为严重的并发症之一，临床上具有死亡率高及致残率高等特点。我院于2002年1月～2010年9月共行开颅血肿清除及锥颅置管尿激酶溶凝术治疗高血压性基底节脑出血163例，现就其临床表现、影像学特征及治疗结果报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　总病例数163例，男101例，女62例；年龄34～81岁，平均60.5岁。入院就诊时间24 h内93例，24～72 h 42例，＞72 h 28例。 　　1.2 CT表现 　　壳核出血104例，血肿量≤20 ml的13例，血肿量20～50 ml的54例，血肿量＞50 ml的37例；按中线偏移程度，58例中线偏移＜1 cm，46例中线偏移≥1 cm；共有47例血肿破入单侧或双侧脑室。丘脑出血59例，血肿量≤20 ml的11例，血肿量21～50 ml的23例，血肿量＞50 ml的25例；按中线偏移程度，27例中线偏移＜1 cm，32例中线偏移≥1 cm；共有43例血肿破入单侧或双侧脑室。 　　1.3 意识情况 　　患者入院时将其分为GCS＞9分38例，6≤GCS≤9分73例，GCS＜6分52例。 　　1.4 手术方法 　　全部163例患者分开颅手术组和锥颅置管尿激酶溶凝组，对入院时GCS评分＜6分，或入院时GCS≥6分，但行锥颅置管尿激酶溶凝术后意识障碍加重的或血肿量增大的79例患者行开颅手术，方法为全麻下骨瓣开颅，颞上回或侧裂入路，对于丘脑大量出血的病例，清除70%～80%的血??，术后减张缝合硬脑膜去除骨瓣，锥颅患者采用局麻下依术前CT平片结果计算靶点，锥颅置1管至3管不等于血肿腔和（或）脑室中，尿激酶的使用方法：依据文献以尿激酶2万U+5 ml盐水在置换完液性积血后注入血肿腔，夹闭3 h后开放，尿激酶间隔6 h使用一次，血肿清除80%拔管。 　　2 结果 　　2.1 治疗结果 　　79例患者行开颅手术，共有24例死亡，死亡率为30.3%。入院时 GCS评分＜6分17 例，GCS评分≥6分7例，丘脑出血13例，壳核出血11例。16例死于脑功能衰竭。4例死于术后3～10 d为血压增高不能控制再出血所致，4例术后2周～32 d死于并发症。84例锥颅置管尿激酶溶凝患者，共有19例死亡，死亡率为22.6%。入院时GCS评分＜6分15例，GCS评分≥6分4例丘脑出血14例，壳核出血5例。9例死于脑功能衰竭。3例死于术后3～10 d为血压增高不能控制再出血所致，7例术后2周～32 d死于并发症。 　　2.2 随访结果 　　手术后存活120例患者中，有83例患者获得随访。以患者发病后3～6个月随访对比分析，手术组41例，按ADL分级：1级5例，2级9例，3级12例，4级8例，5级7例。锥颅置管尿激酶溶凝组42例，按ADL分级：1级12例，2级16例，3级9例，4级4例，5级1例。 　　3 讨论 　　3.1 出血部位对预后的影响 　　脑出血早期血肿腔的压力高于颅内压，血肿周围脑组织的损伤重于颅内压增高引起的全脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损伤越重。丘脑出血由于解剖位置靠近中脑、脑干，加之本身即为重要功能区，故丘脑出血对脑的破坏性也最大，从我们的病例看，因丘脑出血死亡27例，占丘脑出血的45.8%，占总死亡病例的64.3%，可以看出丘脑出血为基底节脑出血的主要死亡原因。 　　3.2 手术方式的选择 　　脑出血的患者早期手术可有效减轻血肿对周围脑组织的压迫和血肿液分解产物引起的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。目前手术治疗高血压脑出血有两类手术方法：①骨瓣开颅脑内血肿清除术或直切口小骨窗经侧裂入路：常应用于血肿量大、病情不稳定有可能进一步恶化者或脑疝患者。②立体定向血肿抽吸术：对于出血量20～50 ml