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心脏临时起搏技术在急救中应用研究 　　摘 要 目的：研究心脏起搏技术在缓慢心律失常及心脏停搏急救应用中的方法、有效性、实用性、安全性，探索提高急救成功率的新方法。方法：18例采用体表临时起搏，59例采用心内电极膜临时起搏，于病床旁行紧急心脏起搏。结果：电极到位率100%，心脏有效起搏率98.7%，抢救成功率93.5%。1例因心脏停搏时间超过10分钟起搏未成功，2例因多脏器功能衰竭死亡外，其他患者均安全渡过危险期。结论：此法操作简便，起效迅速，疗效恒定，并发症少，患者存活率高，不失为一种救治缓慢心律失常或复苏心脏的可靠方法，尤其适合于不能搬动而又需急症心脏起搏的患者。 　　关键词 起搏器 起搏术 临时 缓慢心律失常 心脏停搏 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.054 　　在急诊临床医学中，各种顽固性、致命性心律失常和心脏停搏是常见的、多发的急症，临床处理非常棘手，严重威胁着许多危重患者的生命。如不及时、快速的进行抢救，将会导致死亡的严重后果。2005～2008年通过应用体表临时起搏、心内膜电极临时起搏，抢救高度房室传导阻滞、窦房结功能障碍、严重心动过缓、中毒、电击、溺水等引起的心律失常和心脏停搏患者77例，取得了一定的临床疗效，现总结报告如下。 　　资料与方法 　　体表临时起搏组18例，男10例，女8例，年龄16～77岁，平均50岁；高度房室传导阻滞7例，窦房结功能障碍5例，严重心动过缓2例，中毒1例，电击1例，溺水1例，心脏停搏1例。心内电极临时起搏组59例，男40例，女19例，年龄24～83岁，平均年龄61岁；高度房室传导阻滞29例，窦房结功能障碍15例，严重心动过缓12例，心脏停搏3例。 　　治疗方法：所有患者均先使用抗心律失常药物以及心脏复苏治疗效果不佳，改为床旁紧急心脏起搏。体表临时起搏组：临时起搏使用德国生产的Marquette型监护除颤起搏仪及配套的大面积黏贴电极，正极置于右锁骨下胸骨旁，负极置于心尖部(女性应放在乳房之下，简称右-尖位)。连接好心电监护系统，将电极导线连接到起搏仪，开启起搏并关，选择适宜的初始起搏频率和起搏电流，一般自40mA开始调节，起搏方式为VVI/VOO，最后打开起搏脉冲发放开关???可见显示屏上有起搏脉冲钉样标记，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心脏收缩，再增加5～10mA，最大起搏电流至200mA。对已清醒患者，如胸痛明显，则予心理安慰，必要时给少量镇静剂，如胸痛剧烈难以忍受，则过渡至经皮置入心内电极临时起搏。心内电极临时起搏组：经皮置入心内电极临时起搏使用美国生产的Medtronic型起搏器及配套的心内电极。患者取平卧头低足高位，头偏向右侧，用Seldinger法穿刺左锁骨下静脉成功后置入6F动脉鞘［1］，沿动脉鞘送入临时起搏电极导管至右室心尖部，打开起搏器电源，调整起搏参数输出电压5V，感知灵敏度4～10mV，脉宽0.4～0.6ms，频率设定60～70次/分，测试起搏阈值、阻抗，用长宽胶布(长约20cm，宽约4cm)固定血管鞘及导管。依据肢体导联起搏图形判断电极导管位置。如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、avF导联主波向下，电轴左偏，说明导管位于右室心尖部；如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、avF导联主波向上，电轴右偏，说明导管位于右室流出道；如果脉冲信号与P波存在明确的逆P关系，且QRS正常，说明电极位于交界区起搏；如果脉冲信号之后无P波，脉冲信号与QRS之间有一短间期，QRS波与正常的QRS波无区别，说明电极位于三尖瓣处［2～4］。 　　疗效判断标准：心电监护见起搏信号后有宽大的QRS波群(≥0.14s)及其后有相应T波，并触及与起搏信号同步的股动脉波动，判断为起搏成功；心脏骤停患者恢复有效循环和自主呼吸，意识清楚，判断为复苏成功。 　　结 果 　　体表临时起搏组18例均起搏成功(100%)，临床治愈或好转16例(89%)。2例因多脏器功能衰竭死亡，1例呈植物状态。其中2例因过缓性心律失常不恢复，改用心内电极临时起搏。 　　心内电极临时起搏组58例起搏成功，1例因心脏停搏时间超过10分钟起搏未成功(98.3%)，临床死亡。临床治愈或好转56例(94.9%)。其中31例因过缓性心律失常不恢复，改用永久性心脏起搏器。 　　讨 论 　　临时起搏技术的适应症：顽固性、致命性心律失常和心脏停搏是严重的心脏急症，我们通过应用起搏技术抢救此类患者，认为此方法比较安全、易行、疗效可靠。多数报道认为不应把晕厥、阿-斯综合征等作为使用起搏技术的惟一指针，而应综合分析病情，有此类潜在危险且药物治疗不可靠者均可使用，可分为绝对和相对适应证。绝对适应证：任何原因导致的心脏骤停及各类顽固性、缓慢性心律失常已经诱发了心、脑、肾缺氧症状者。相对适应证：心电图出现