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急性心肌梗死介入治疗及评价 　　近20多年来，大量的循证医学资料显示，只有尽早充分持续地开通梗死相关动脉(IRA)，恢复受累心肌血供，挽救濒死心肌，防止远期的左室重构的发生，降低死亡率是再灌注治疗的关键。近年来，随着对疾病的认识逐步深入，诊疗方法的改进，已经从传统的对症治疗被动治疗模式转变为现在的积极早期再灌注疗法。 　　介入治疗逐渐成为AMI再灌注治疗的有效方法，与溶栓治疗和急诊冠脉搭桥(CABG)比较有以下优势：①较高且稳定的血管再通率，尤其是TIMI3级血流；②对高危患者或者有溶栓禁忌者也可有较大的获益；③能立即明确冠脉病变情况，有利于早期危险分层；④创伤小、恢复快，缩短患者住院天数；⑤心肌缺血复发、再梗死、再闭塞发生率低，并发症少等优点。AMI的急诊介入治疗的缺点在于需要有导管室的医疗中心和有丰富手术经验的医务人员，同时需要相关人员24小时备班，增加运行成本，与溶栓相比有一定时间延迟。 　　 　　急性心肌梗死的介入治疗 　　 　　AMI的介入策略分为：直接经皮冠状动脉介入干预(primary PCI)、易化PCI(facilitated PCI)、补救性PCI(rescue PCI)以及较晚进行的择期PCI。通常急诊介入治疗多采用直接PCI。 　　直接PCI是指对AMI患者不行溶栓，而直接行PCI，使梗死相关动脉(IRA)再通，恢复冠脉血流。AMI的直接PCI应在症状出现后12小时内进行，超过12小时若症状持续存在也可进行。对休克患者在AMI发病36小时内，休克发生18小时内进行PCI也可有益。直接PCI可明显降低AMI并发心源性休克的病死率。一项综合了23项随机临床试验[1]，共纳入7739例ST段抬高的AMI患者，将其分成直接PCI组(n=3872)和溶栓治疗组(n=3867)。结果显示，短期总病死率(7%比9%，P=0．0002)；非致命性MI发生率(3%比7%，P=0．0001)；卒中发生率(1%比2%，P=0．0004)；死亡、非致命性MI及卒中复合终点(8%比14%，P=0．0001)；直接PCI组均显著低于溶栓治疗组。AMI患者的直接PCI治疗可改善患者的短期预后和长期预后，并且疗效优于溶栓治疗。大量循证医学证据均肯定了直接PCI对治疗AMI的价值。但再灌注的“黄金时间窗”非常狭窄，一般在AMI症状出现后2～3小时内，在此期间治疗获益最大。最新AMI治疗指南建议的直接PCI最佳适应证要求从进院到球囊扩张时间(door-ballontime)应＜90分钟，这对一些医院来说是限制进行直接PCI的障碍，并非所有医院可以开展直接PCI，从而降低了这种方法的时效性。 　　易化PCI是指STEMI发生后尽可能早地(院前或院内)给予药物再灌注治疗，包括溶栓剂和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，然后迅速将患者转运至能进行急诊PCI的中心行PCI治疗。目前的一些循证医学证据未显示出易化PCI较直接PCI有明显的益处，ASSENT-4PCI[2]是在24个国家进行研究，选入1667例AMI，计划做PCI的病人。其中829例接受全剂量，一次静脉推注TNK(tenecteplase)，然后1～3小时内做PCI，另838例行直接PCI。TNE组仅在纤溶失败时才使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂。研究主要复合终点为随访90天时的死亡、心力衰竭、卒中。研究显示：主要复合终点易化PCI组高于直接PCI组(19%：13%，P=0．0045)，中风事件发生率(1．8%：0，P＜0．0001)，30天后，易化PCI组6%病人(50/828)死亡，而单纯PCI组仅3．8%(32/835)死亡(P=0．04)，因此2005年4月22日中止研究。但最近加拿大的WEST研究[3]显示易化PCI与直接PCI无明显差异，304例AMI患者被分为3组：TNK(tenecteplase)药物溶栓组100例，易化PCI组104例，直接PCI组100例。3组的患者从症状到开始干预的时间分别为113、130和176分钟，30天时的复合心血管事件发生率3组分别为25%、24%和23%。死亡和再梗发生率TNK药物溶栓组明显高于直接PCI组(13%比4%，P=0．021)，易化PCI组的发生率为6．7%(P=0．378)。造成这两个试验结果不同是试验本身设计存在差异：给予TNK和进行PCI之间间隔时间不同，当间隔一定时间治疗效果比较好，但是当给予足量TNK以后立即进行PCI治疗反而可能有害，另外还有GPⅡb/Ⅲa抑制剂的是否运用对结果有一定影响。 　　 　　急性心肌梗死介入治疗的评价方法 　　 　　近年越来越多的研究发现，冠状动脉造影达TIMI 3级血流的患者中有超过25%患者的心肌组织水平血流并未恢复，即冠脉血流再通并不意味着心肌再灌注的实现，表现为患者仍有持