成人肠套叠诊治进展.docVIP

成人肠套叠诊治进展 　　[摘要] 临床上成人肠套叠较少见,常与器质性病变有关,套叠可能导致受累肠段梗阻,缺血性损伤甚至坏死。因其缺少特异的临床特征,术前诊断比较困难,常常需要对临床表现和辅助检查特别是CT等结果进行全面综合分析。及时准确的诊断肠套叠及其诱发病变对治疗和预后有重大指导意义。 　　[关键词] 成人肠套叠; 诊断; 治疗 　　 　　一段肠管以及与其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻的另一段肠管内(鞘部)就发生了肠套叠。儿童多见,成人肠套叠仅占肠梗阻的1%,占所有肠套叠的5%,由于成人肠套叠发病率低,临床表现多样且缺乏特异性,临床医师认识不足,造成该病的误诊率和漏诊率很高,故有必要提高此类疾病的诊治水平。近些年关于成人肠套叠的文献多为个例报告,少有综合论述,本文将其临床诊治的进展作一简要综述。 　　 　　1 病因 　　 　　目前成人肠套叠的发病机制尚未阐明,以老年人多发[1]。有报道称,约80%～90%成人肠套叠继发于其他的病变,其中良性或恶性肿瘤占将近65%,非肿瘤性病变占15%～25%,特发或原发的套叠约占10%[2]。Begos等[2]总结1048例成人肠套叠病例发现:肠套叠64%发生在小肠,其中良性占63%、恶性占14%、特发性占23%;36%发生在结肠,其中恶性58%、良性29%、特发性13%。在各种继发病因中,良性病变有:脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样息肉、感染性病变、Meckel憩室、术后粘连及肠动力性病变等;恶性病变有:转移癌、腺癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等[2]。还有报道显示,HIV感染患者由于免疫功能低下,易并发各种肠道炎症性及肿瘤性病变,包括感染性肠炎、Kaposi’s肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等,因此AIDS患者合并肠套叠的报道较多见[3,4]。成人术后肠套叠通常较少发生,仅有不多的病例报告。原因不明的特发性肠套叠病因不十分清楚,任何可致肠蠕动失去正常节律、肠环肌局部持续痉挛的因素均可引起肠套叠。据报道,肠系膜血 　　运障碍为原因之一[5]。 　　 　　2 临床表现 　　 　　成人肠套叠缺乏典型的临床表现,最常见的症状有腹痛,恶心,呕吐,较少见的症状有黑便,体重减轻,发热和便秘。少数患者可扪及腹部肿块。多数表现为症状反复发作,病程可从几周到几个月不等,也有报道称可持续5年[6]。儿童肠套叠的特异性 “三联征”在成人很少见。杨维良等[7]对150例成人肠套叠分析得出同时具有腹痛,腹部肿块,血便者仅有22例,占15.3%。 　　 成人肠套叠的临床表现还受头端部肿瘤的影响。头端部无肿瘤的肠套叠常表现为弥漫性腹痛,多在CT检查中偶然被发现。通常只是短暂发作,不会引起临近肠段的梗阻[8]。头端部有肿瘤的肠套叠常间断发作,通常不会表现为套叠本身特异性的症状,而表现为腹痛,恶心,呕吐等部分肠梗阻的症状[9,10],也可表现为与肿瘤发展相关的临床症状,包括便秘,体重减轻,黑粪,或者体检时可触到的腹部肿块。 　　不同部位的肠套叠其临床特点也有所不同:小肠小肠型肠套叠发作时,多表现为阵发性腹痛伴呕吐,间歇时可无症状;回结肠型腹痛多为持续性,阵发加重,可伴肿块;结结肠型则常有腹痛、腹部肿块、血便等[11]。 　　 　　3 诊断 　　 　　对成人反复发作性腹痛伴可消失的腹部肿块,或腹痛伴血便,或反复发作原因不明的慢性肠梗阻时,均应考虑成人肠套叠,并进行相关影像学检查。 　　3.1 X线 腹部透视往往缺乏典型的肠梗阻表现,因此早期临床诊断常有困难。钡剂灌肠造影在评估成人肠套叠中很少应用。因为成人肠套叠多数为继发性,使用钡剂灌肠可能使套叠复位,而且肠道有肿瘤时会表现出套叠的影像,假阳性较高,并且在上消化道造影中典型的“弹簧征”并不多见,灵敏度不高。目前在成人肠套叠的术前诊断中较少采用[12]。 　　3.2 B超 B型超声检查对肠套叠诊断敏感性较强,声像图具有典型的靶环征、同心圆征或假肾型征,并且超声检查迅速、无创、简便、可反复检查,因此可以做为肠套叠的首选辅助检查[13]。但B超检查受患者肥胖和气体干扰较大,和操作者手法及熟练程度关系很大,诊断有很大的局限性[14]。 　　3.3 CT 螺旋CT不受气体影响,可清晰显示腹内肠道病变的情况,病变检出率高,是目前应用最广的影像学检查手段,在诊断成人肠套叠中的作用已越来越受到重视。 　　肠套叠可以通过CT上特异性的影像确诊,直接征象[7]有靶形征和彗星尾征或肾形征。靶形征见于各型肠套叠,而肾形肿块和彗星尾征主要见于小肠型肠套叠[15]。这三种典型的表现,可反映疾病的不同进程及严重程度[16,12]。有时头端部的肿瘤可在逐渐变细的套入部远端见到,在CT上显示为特异性肠内肠的征象,伴有或不伴有脂性密度和肠系膜血管[6]。有人