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病案质量管理中存在问题及解决措施探讨 　　[摘要] 病案管理是医疗质量管理的基础，体现医院的整体管理质量、医疗和服务水平，是医疗质量的保障。然而，当前病案管理中存在病案书写质量不高、病案完成和回收不及时和不完整、病案流程中各环节松懈、保管不善等问题。本文针对当前病案工作中常见的问题，探讨有效提高病案管理的方法。 　　[关键词] 病案质量管理；问题；措施 　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-114-02 　　 　　病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。 　　 　　1 当前病案管理中存在的问题 　　1.1 病历书写质量不高 　　 有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。 　　1.2 病案回收不及时、内容不完整 　　病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。如：按医院规定一般病人出院病历回收时间是3天，死亡病历是7天。通常在病人出院1周后医生都不能完成病历的书写，而且病历中所需要的资料不完整，这就给病案室工作人员的工作带来了极大的麻烦。 　　1.3 病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证 　　病案回收之后需要进行整理、编码和录入工作，才能保证病历的数据共享并使数据得到方便、永久的保存。而病案室人员多数是非病案统计专业人员，这些人员一方面年龄较大，学习新技术的能力较差；另一方面年资较高，团队合作精神不强。我科现有工作人员11人，各岗位分配如下：由2个年轻人员负责回收全院病历，3个年老人员负责整理，另设1个质控，1个编码，1个录入，1个库房，2个复印，各岗位人员固定。这种流水作业需要各环节人员的紧密配合，一旦前一个环节工作人员工作时间拖延就会影响了后一个环节工作人员的工作。这样一方面导致病案工作不能正常顺利完成，影响病案质量，另一方面也导致病案室内部人员的不团结。 　　1.4 病案保管不完善，空间紧张 　　医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330 480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。 　　1.5 病案借阅的问题 　　病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。 　　1.6 缺乏病案管理专业技术人员 　　病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。 　　 　　2 提高病案质量工作方法 　　2.1 提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视 　　2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持 向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。 　　2.1.2 加强对临床医护人员病历书写规范和相关法律法规的培训 认真学习2010年卫生部发布的病历书写基本规范，强调病历内涵质量要求，注重观察、分析、处理记录，以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。 　　2.1.3对运行病历实时网上监控 医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室