急性脑梗死的抗凝治疗_贺茂林.pptVIP

Pfizer Internal Use * 急性脑梗死的抗凝治疗 贺茂林 北京大学医学部 北京世纪坛医院神经内科 急性脑梗死抗凝治疗的现状 尽管指南没有推荐, 抗凝治疗急性脑梗死在国外仍然十分普遍. 36 US medical centers: 29% of 497 patients with acute ischemic stroke were treated with intravenous heparin.(0%-88%) both US(280) and Canadian(270) neurologists would use IV heparin in large numbers. Stroke. 2006;37:3054-3055. 抗凝治疗能十分有效的防治血栓形成 血小板黏附激活、聚集 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 － － ＋ 动脉血栓和静脉血栓 Fibrin Platelets RBCs 高流速 白血栓 抗血小板治疗 Fibrin Platelets RBCs 红血栓 低流速 抗凝治疗 急性CVD抗凝治疗的主要适应症 静脉窦血栓形成 症状性脑动脉夹层 急性基底动脉血栓形成 crescendo TIA 基底动脉血栓形成溶栓治疗后 缺血性卒中伴高凝性凝血病 房颤伴TIA 大动脉粥样硬化性血栓形成 有心源性再栓塞的高度危险性(重症患者亚急性期抗凝) 急性脑梗死抗凝治疗的作用 从病理生理机制来看 阻止神经症状的恶化(防止血栓延长) 预防早期卒中复发(再血栓栓塞)， 改善卒中预后(改善微循环和血供) 临床实践与卒中指南指南不推荐现在就不能使用吗? AHA指南(2007) 不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。 但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。 指南不推荐现在就不能使用吗?已证实的急性脑梗死早期治疗的有效方法 BMJ, 2000, 320: 692-696 急性脑梗死的早期治疗现状 针对急性脑梗死的治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板 神经保护剂 中药 扩容，血液稀释疗法 紧急外科手术CEA 紧急血管内治疗 一般支持治疗 通气支持和给氧 发热 高血压 低血糖 饮食和营养等 并发症防治 高颅压和脑水肿 感染和肺炎 静脉血栓等 卒中单元(Stroke unit)的综合治疗 循证医学与临床实践 阿司匹林临床研究的提示 过去大量研究均阴性,现在证实(IST,CAST) 检出1%的绝对益处 获得证据, n＞20,000 结论: 基于病理生理学和临床经验, 过去在临床上应用阿司匹林治疗急性缺血性卒中有一定的合理性. 临床实践与卒中指南指南不推荐现在就不能使用吗? 目前, 绝大多数卒中治疗缺少循证依据,有效和无效的证据均缺乏. 临床治疗卒中主要依靠病理生理和临床经验. 临床实践还没有真正进入循证医学的时代. 卒中的治疗需要个体化,指南只是参考,也不具备法律约束. 急性脑梗死抗凝治疗有多大的作用？ 比阿司匹林的疗效小吗？ 阿司匹林临床研究的提示 1%的绝对益处 获得证据, n＞20,000 急性脑梗死抗凝治疗现在的研究，最大n=1486,一般500. 结论: 除非比阿司匹林的疗效大许多倍,才可能获得阳性结果 Studies Ref. # Medications Control Pt # Benefit Retrospective Duke at al. 1986 IV heparin Placebo 225 No TOAST JAMA 1998 IV danaparoid Placebo 1268 No HAEST Lancet 2000 SQ dalteparin ASA 449 No TAIST Lancet 2001 SQ Tinzaparin ASA 1486 No TOPAS Stroke 2001 SQ certoparin Dosing 404 No FISS ? NEJM 1995 SQ nadroparin Placebo ? 312 Yes FISS-bis Cerebrovascular Dis 1998 SQ nadroparin Placebo 766 No Large artery occlusive disease ? Lancet Neurol. 2007 ? SQ nadroparin ASA 353 No Cardi