急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林 2(1).pptVIP

LOGO 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准 ESICM ARDS 2013.4.24 概 述 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 ARDS 1967由Ashbaugh提出ARDS定义 存在严重低氧血症，并且给氧后无缓解 有些病人应用PEEP后有改善 尸检发现广泛的肺部浸润、水肿，透明膜形成 AECC诊断标准 急性发作的低氧血症 氧合指数≤200mmHg，与PEEP水平无关 胸片后前位示两肺的浸润病变 PAWP18mmHg，没有左房高压的表现 理想ARDS标准应具备的特点 1.危险因素的区分：1.肺内源性与肺外源性因素，不同致病因素导致的ARDS无论从病理生理学机制、影像学表现、还是对于治疗策略的反应性都截然不同，大量研究显示肺外源性ARDS可能对肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气等治疗策略的反应性优于肺内源性ARDS，其预后也可能会因为治疗的反应性产生差异。 2.起病时间的界定。起病时间的界定可有效鉴别ARDS与其他慢性疾病，从而提高诊断的准确性。 理想ARDS标准应具备的特点 3.低氧血症的标准化 AECC定义争论最多的部分就是低氧血症的解读，因其影响因素众多，其中PEEP及FiO2的影响尤其突出。 4.影像学的判断 影像学特征在ARDS诊断中起着重要的作用，但X片的异常受患者体位、读片者的主观影响，因此影像学的定义应尽量详尽，且胸部CT更有利于准确的判断肺部损害。 5.心源性肺水肿的排除 PAWP18mmHg作为排除心源性肺水肿的标准，并不合理。此外在未来可通过BNP、床旁超声等手段排除心源性肺水肿。 AECC-ARDS有关质疑 急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51% ARDS 有待完善 AECC-ARDS有关质疑 氧合指数 胸片 PAWP 氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。 胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致 PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加 柏林ARDS的概念 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害） 引起ARDS的危险因素 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F：201~300并且PEEP≥5cmH2O P/F：≤200并且PEEP≥5cmH2O P/F：≤100并且PEEP≥10cmH2O 肺水肿来源 不能被心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭** X线胸片 双侧浸润影* 双侧浸润影* 至少累及3个象限的浸润影* 其他生理学紊乱 无 无 VE Corr＞10L/min或CRS＜40ml/cmH2O *通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释。 **如果没有危险因素，需要客观指标的评估。 VE Corr=VE×PaCO2/40。 VE：呼出潮气量，CRS：呼吸系统顺应性 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 小 结 按照PaO2/FiO2分型 取消PAWP指标 确定PEEP数值 界定ARDS的时限 ESICM AR