(神经病学)脑血管病--出血性脑血管病教学教材.pptVIP

病理 脑血管痉挛（cerebrovascular spasm）： 早发型：出血后数十分钟至数小时 迟发型：出血后4~15d，7-10d为高峰期，2~4周后逐渐缓解。 血液直接流人蛛网膜下腔后刺激脑膜和血管； 血细胞破坏后释出各种血管活性物质如氧合血红蛋白、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，均可诱发动脉痉挛， 严重时可继发脑梗死或脑干缺血，成为加重病情甚至导致死亡的重要因素。 临床表现 1、突然发病 2、剧烈头痛、恶心呕吐.不同程度的意识障碍或精神症状，也可表现为痫性发作。 3、少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，短暂或持久的单瘫、轻偏瘫或偏瘫，以及失语和感觉障碍等。60岁以上老年SAH表现不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重。 临床表现 4、脑膜刺激征：颈项强直、克氏征阳性。 5、眼底检查：玻璃体膜下片状出血，10%患者可见视乳头水肿。 血性脑脊液。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛； 临床表现 6、发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。 7、粟粒性动脉瘤破裂好发于40~60岁间，动静脉畸形常在10~40岁发病。 临床表现小脑出血 多为小脑齿状核动脉破裂所致 轻者常诉突起枕部头痛、眩晕，有频繁呕吐，而无瘫痪。如意识尚清，还可查出眼球震颤、共济失调等小脑体征。 重症小脑出血除在起病早期可见上述症状和体征外，常因血肿增大或破人第四脑室而引起急性枕骨大孔疝，患者很快昏迷，呼吸不规则或突然停止，最终导致死亡。 小脑出血的发病率很低而病死率极高，但如能及时明确诊断，适当选用手术清除血肿，常能转危为安。 辅助检查 CT：是临床疑诊脑出血的首选检查。 MRI：超急性期(0~2h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2~48h)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(3d~3w)：T1、T2均高信号；慢性期(3w)：T1低信号、T2高信号。 辅助检查 DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。 CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。 诊 断 50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，应首先想到脑出血的可能。 头颅CT检查可以确诊。 鉴别诊断 其他类型的卒中 轻型脑出血与脑血栓或栓塞 脑出血与大的脑梗死 脑出血与伴有局灶体征的蛛网膜下腔出血 鉴别诊断 脑出血 脑梗死 TIA史 多无 较多 起病情况 活动起病 安静起病 意识障碍 常见 较少 颅高压表现 多见 较少 脑膜剌激征 常见 较少 应激性溃疡 多见 少 血压增高 明显 不明显 鉴别诊断 中毒 在偏瘫等局部脑症状不明显时，要慎重除外一氧化碳、乙醇、化学药品等急性中毒。应详细追问起病时的环境因素。 鉴别诊断 闭合性颅脑挫伤和外伤性颅内血肿 即使有头部外伤的体征和病史，也要查明颅脑外伤和脑出血的发病先后和因果关系。 鉴别诊断 颅内肿瘤出血 又称瘤性卒中。常在卒中前已有进行性加重的头痛、呕吐、视乳头水肿等慢性颅内压增高征，以及肢体无力、麻木、局限性癫痼等局部脑症状或病史。 鉴别诊断 病毒性脑炎 患者常较年轻，有感染、精神症状等前驱症状，多无高血压病史。 治 疗 急性期治疗原则 防止进一步出血，减轻并控制脑水肿，维持生命功能，预防并发症。 治 疗 1.内科治疗 2.外科治疗 3.康复治疗 内科治疗 1.应保持安静，卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。 内科治疗 2.血压紧急处理： 收缩压大于180mmHg或舒张压大于105mmHg宜降压； 收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。 舒张压降至约100mmHg水平。 脑出血早期降压治疗新进展 2015年6月，天坛医院神经病学中心杨中华教授在中国卒中会学第一届学术年会