食管癌外科治疗的现状2002 省肿瘤医院 任光国.pptVIP

食管癌外科治疗的现状 四川省肿瘤医院胸外科任光国 河南省食管癌占恶性肿瘤总死亡率比例的变化 概 述 （4）目前国内外食管癌外科治疗情况 切除率达90％以上 并发症发生率波动在6.3%－20.5％ 30日手术死亡率在0.5%－5％ 5年生存率30％左右 10年生存率为5.2%－24％ 张汝刚总结近40年中国医学科学院肿瘤医院外科治疗食管癌4538例的结果 切除率从78.2％提高至95.8% 30日手术死亡率从5.8％下降至2.9％ 根治性切除率从54.5％上升至71％ 5年生存率在30％左右  食管钡餐仍然是最基本的检查手段 定位食管癌的位置 了解病变的长度、梗阻的程度 初步判断肿瘤与周围脏器的解剖关系 由于上述诊断技术的发展，目前食管癌分期较过去更准确，更接近实际情况，并可根据分期采用不同的手术方式： 对食管上皮内癌（Tis、T1）的患者可施行内腔镜下粘膜切除 对癌瘤侵及粘膜肌层者可施行食管钝性剥（拔）脱 对癌瘤侵犯食管粘膜下层无淋巴结转移或癌瘤侵达食管肌层伴淋巴结转移者均进行根治性食管切除术  食管癌的手术治疗范围不断扩大，下列情况在过去被认为是有争议或不适合手术 的，但现在也被列入可以手术的范畴。 晚期病例 颈段食管癌 高龄以及合并高血压、冠心病、糖尿病、肺功能不全等的病人 食管癌锁骨上淋巴结转移者 食管癌根治性放疗后复发者 手术切除后局部复发或保留食管段再发生癌者 大多学者认为除以下情况外均可行手术治疗 食管癌已有远处转移者 癌已穿破相邻器官者 患者全身衰竭不能承受手术者 食管癌切除术式繁多，从手术径路分为 左侧剖胸径路手术（Sweet手术） 右胸～上腹正中切口手术（Lewis手术） 右胸～上腹正中～颈部切口手术（Akiyama手术） 单一右胸切口手术 胸腹联合切口手术 食管内翻拔脱术 食管肿瘤剥脱术 经膈食管裂孔行食管切除术 根治性手术的标准上有不同意见大多数学者认为 对位于气管隆突以下的肿瘤采用左侧剖胸径路手术， 对发生在隆突以上的肿瘤采取右后外～上腹切口手术， 对位于胸顶部的肿瘤采用右胸～上腹正中～颈部切口手术 部分学者认为 为了更好的清扫胸、腹部淋巴结，对气管隆突以下的肿瘤也应该行右后外～上腹切口手术。 由于食管癌为多源发生，在食管的任何部位都有癌变的可能，所有食管癌患者均应经右胸～上腹正中～颈部切口手术行食管次全切手术。 1、三野淋巴结清扫的（1）依据 影响食管癌预后最重要的因素为淋巴结转移和肿瘤侵润深度 日本学者发现T1期病人都有5%的淋巴结转移，随着肿瘤侵润深度（T）的增加，T2、T3的淋巴结转移可增加到60%-80% 三野淋巴结清扫能有效提高淋巴结阳性和阴性患者的5年生存率 在有经验的单位，三野清扫术后并发症无明显增高 因此，对I期—IIB期的食管癌患者，以及有淋巴结转移者应行三野清扫 （4）三野淋巴结清扫的争议部分学者认为 有很多淋巴结转移的情况下，肿瘤的远处或血行转移机会势必相应增大，三野或二野淋巴结清扫的预后就无明显差别。 还缺乏统一方案下多个中心大宗病例的临床随机试验证实其能真正提高远期生存率。 回顾性资料报道中，对淋巴结清扫范围，并发症和死亡率的统计标准均不一致，很难得出肯定结论 。 2、两野淋巴结清扫 国内多数学者主张。 清扫范围包括气管隆突以下胸内纵隔，腹内贲门旁、胃小弯、胃左淋巴结。 可以对隆突以上纵隔和双锁骨上转移淋巴结进行术后补充放化疗 。 已有广泛淋巴结转移的晚期病例，外科仅起姑息切除作用，无限度扩大手术适得其反，因而其努力的方向应是综合治疗。 1、胃是目前最多用的替代物 优点： 有足够的长度提到胸和颈部与残留的食管或咽吻合 术后并发症少 手术简单，影响病人生活质量不大 缺点： 胃返流和胸胃综合征（但近年来，国内较多学者主张行经食管床的食管胃吻合术，可以预防胸胃综合征和部分预防胃返流） 2、结肠代食管 优点： 结肠有足够长度代替大部切除或次全切除的食管 结肠肠管缘处形成一条动脉互相吻合的弓 ，只要保留一支粗大的肠系膜上动脉或下动脉分支供血都能保证移植肠管不会缺血坏死 把结肠移植在食管和胃之间后，胃的解剖位置不变，其功能不受影响 从术后生存质量比较，在体重减少、反流、术后消化道动力学改变和自觉症状方面都优于胃代食管 缺点： 手术难度大，操作繁琐，术后并发症及死亡率高 结肠代食管在食管癌外科中主要适应于 颈段、胸上段食管癌病人，尤其是以往作过胃大部切除手术者。 喉癌侵及食管，需作全喉及颈段食管根治切除者。 用胃代食管手术失败而需再次重建食管的病例。 晚期食管癌(如梗阻、穿孔、肿瘤不能切除者) 需用结肠作转流术的晚期食管癌病人。 3、空肠代食管 空肠血管弓