同济外科学课件之胃和十二指肠疾病.pptVIP

早期胃癌分型 正常表现－造影 胃底 胃体 胃窦 贲门 幽门 胃小弯 胃大弯 牛角型、钩型、瀑布型、无力型 粘膜小弯平行整齐，大弯粗糙斜行 正常表现－造影 正常表现－造影 胃 胃 癌 胃癌 胃癌 迷走神经切断术后并发症 I 下段食道穿孔 II 胃小弯侧缺血坏死 III 吞咽困难 V 其它 IV 胃排空障碍 术后并发症 溃疡复发、腹泻、倾倒综合症 胆囊结石 胃 肿 瘤 胃癌概述 ?我国常见的恶性肿瘤，占消化道癌肿第一位（发病率），近年来发病率有下降趋势 ?病死率在亚洲和拉丁美洲占首位，世界范围 第二位，仅次于肺癌 ?男：女2：1 ?年龄：35岁以下少见，40-60岁多见，发病 风险随年龄上升而上升 病因学? 仍不明确，多因素 ? 环境因素 胃癌的发病分布具有显著的地域差异，环境因素可表现为地理位置、地质地貌、水质、动物种群、植被结构、膳食构成、生活习惯以及社会经济状况等 高发区：日本、冰岛、智利、我国华北、东北、西北 低发区：美国、印度、马来西亚 ? 饮食因素 腌制、熏制食物：含有较多的化学致癌物，N-亚硝基化合物等 高盐饮食：与胃癌流行呈正相关 病因学 ? 种族和遗传因素 种族不同时疾病的易感性不同 黑人比白人发病率高 华人比印尼土著人高 对胃癌患者的家系研究发现，遗传因素具有一定的作用（大于4倍），A型血发病率高 ? 癌前病变 ? 腺瘤性息肉 广基 大于2cm 多发 7.7-59% ? 胃溃疡 5%发生癌变 ? 慢性萎缩性胃炎 10%发生癌变 大肠型化生，上皮非典型增生 病因学 ? 残胃 术后10年1-16% HP感染是胃炎和溃疡的主要致病因素，也可诱发胃黏膜癌变 ? HP感染 HP阳性较HP阴性胃癌发生率高3-6倍 病理 发生部位 胃窦及幽门部 小弯 贲门 大弯侧少见 病理类型 ? 早期胃癌 病变局限于黏膜和黏膜下层 I：隆起型 II：浅表型：浅表隆起，浅表凹陷 5mm为界 III：凹陷型 小胃癌(?〈10mm) 微小胃癌(?〈5mm) 5年生存率100% ? 进展期胃癌 病变深度已超过黏膜下层的胃癌 肿块型: 老年人多见，分化程度高，生长慢，转移晚 溃疡型： 弥漫型: 年轻人多见，易出血及穿孔 病理类型 年轻人多见，恶性程度高，淋巴转移早 早期胃癌 肿块型 溃疡隆起型 溃疡浸润型 浸润型（皮革胃） 5年生存率 97.3% 59.26% 57.53% 42.86% 21.09% 病理类型 Bormann分型 0 I II III IV 分型 类型 组织学分类 WHO分类 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 分化好 恶性程度低 老年人多见 恶性程度高 未分化癌（弥漫型） 发展快，转移早，预后差 鳞癌 临床上少见 其他 腺鳞癌，未分类癌 32.9% 20.5% 25.4% 19.3% 转移途径 淋巴转移 是最主要的转移途径，占 60-75% 根据区域淋巴结的清扫范围确定手术范围 跳跃式转移 ? 胸导管 左锁骨上（virchou） ? 通过肝圆韧带 脐周 直接蔓延 血行转移 腹膜种植 胰腺、脾、十二指肠、肝脏等 经门静脉系统到肝 肺 骨、脑等 脱落种植 黏液腺癌 脏、壁腹膜、大网膜、 卵巢（krukenburg） 子宫直肠凹 膀胱直肠凹 形成一坚韧的块（Blumer架） 微转移 临床病理分期 TNM分期 T：原发肿瘤 T0：原发瘤情况不明 T1：黏膜、黏膜下层 T2：浸及肌层或浆膜下 T3：浸透浆膜 T4：侵及邻近结构 N：转移淋巴结数目 N0：无LN转移 N1：1-6个LN（+） N2：7-15个LN（+） N3：15个LN（+） M：远处转移 M0：无远处转移 M1:有远处转移 TNM下标数字相加 1：Ia；2：Ib；3：II;4:IIIa；5：IIIb；6：IV IV期胃癌 T4N2M0 T1-3N3M0 T N M1 H1 P1 CY1 临床表现 早期胃癌没有明显特异的临床表现 与胃炎或溃疡病症状相似 上腹饱胀不适，隐痛，食欲不振，反酸嗳气 进行性消瘦 贫血 出血 腹块 腹水 梗阻等 诊断 提高胃癌预后的关键—— 早期诊断，早期治疗 如何提高胃癌的早期诊断率？ 年龄大于40岁，近期有上消化道症状者 有长期溃疡病史，近期症状加重者 对癌前病变者应定期随访 相关辅助检查 上消化道钡餐 是胃癌的基本诊断方法 早期胃癌诊断准确率90％ 充盈缺损 黏膜皱襞中断 胃壁僵硬 蠕动消失 龛影 电子胃镜 实验室检查 是主要方法，也是首选方法 直视下观察，取病理活检诊断率97-99％ 近年来新的超声胃镜：可以显示浸润的 深度及LN转移 贫血 粪便隐血持续阳性 胃液 低酸 肿瘤标记物：CA50 胃癌抗原 微转移的诊断 治疗 效果仍不满意 早期诊