吞咽障碍与肺部感染-曾军.pptVIP

吞咽障碍与肺部感染 广州医学院 广州第一人民医院呼吸科 曾 军 吞咽障碍的病因 中风或创伤性脑损伤 运动神经元病 (ALS) Parkinson病和其他退行性病 脊髓灰质炎 多发性硬化症 重症肌无力 肌病 喉切除 吞咽状态的变化 脑卒中肺炎的预测因素 吞咽障碍造成肺部感染的原因 肺炎的发生与下列因素有关 吞咽障碍 缺乏抗生素反射 基础疾病如COPD 意识严重损害 功能状态差 中风是吞咽障碍最主要的病因 中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因 早发现和早治疗吞咽困难非常关键 脑卒中相关性肺炎概述 脑卒中相关性肺炎（Stroke Associated Pneumonia，SAP）是急性脑卒中后常见并发症，脑卒中患者有7-22% 因并发肺炎而使得病程变得复杂（1） 并发肺炎增加脑卒中患者3倍的临床死亡率，10％的脑卒中患者死亡为并发肺炎所致（2） 并发肺炎使脑卒中住院时间延长至两倍（3） SAP的危险因素 胸片的变化多样性 SAP死亡率增高 SAP病原学分布的影响因素 影响细菌性肺炎病原学不同的原因 医院类型 高危人群不同 诊断方法 ICU中的病原分布 GNB:40-60% 金黄色葡萄球菌：20-40% 厌氧菌：0-35% SAP的临床特点 SAP的发生率21% 进入NICU到肺炎的临床表现的时间： 1.8±1.9 days 58%发生于48小时内 73%发生于72小时内 标本来源：血液和支气管分泌物 单个细菌分布：金葡菌/克雷伯/肠杆菌科细菌 2个病原菌：大肠+白念/克雷伯+肠杆菌科/白念+光滑 临床特点 抗生素：静脉给药 体温下降：缓慢，常在抗生素应用的头5天仍然不降 但临床症状有好转 血糖升高，下降缓慢 住院时间：在NICU时间长12.3±9.5 vs 6.3±6.0 days 脑卒中相关性肺炎的危险因素 吞咽困难和误吸是最常见危险因素(1) 静息状态下误吸和大量误吸较有症状的误吸和少量误吸更具危险性 (2) 脑出血患者的SAP发生率明显高于脑梗死患者(3) 老龄是否是SAP危险因素仍具争论(4) 卒中患者肺部感染的原因 神经损伤的严重程度 老年 糖尿病 吞咽障碍 口腔卫生 口腔病原菌存在与吸入性肺炎有密切关系 三者之间的关系 LTC患者口腔病原菌的分布 LTC患者口腔病原菌的分布 SAP定义 吞咽障碍带来的问题 降低唾液的清除功能 口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 免疫机能下降和肺功能改变 纤毛运输功能下降肺弹性下降，呼吸肌肌力下降， FRC下降 外周T-cell 池活性下降 营养不良和低蛋白血症 LCR喉咳嗽反射受损 短暂：全麻后 永久： 卒中后 颈髓创伤 Parkinson病 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 肺炎的发生危险与咳嗽反射损害有关 脑干梗死和大脑半球梗死显著增加肺炎的发生 基底节、 小脑多发性梗死或卒中与RCT是否异常无关，不能预测肺炎的危险 但伴有吞咽反应等待时间的基底节梗死者，肺炎的发生率升高 老年口咽部定植菌增加肺炎的机会 吸入性肺炎的病因 金葡菌和GNB (eg 肺克和大肠为主） 定植是短暂的，持续时间 3 周 增加老年肺炎的危险 吸入性肺炎占重要位置 SAP中最主要是吸入性肺炎，是导致患者死亡和影响功能恢复的最重要原因之一 疾病急性期，50％以上的脑卒中患者伴有吞咽困难。吸入性肺炎是最重要的急性脑卒中吞咽困难相关的并发症（1） 吸入性肺炎危险因素 吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷 脑卒中相关性肺炎的临床特点 起病不典型，临床表现多样 肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等 往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征。 病情重、病死率高、预后差 易发生休克和呼吸衰竭 重症脑卒中病死率高达70% 导致多脏器衰竭的主要原因 疑有吞咽困难的临床征象 分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱 老年肺炎－脑血管病后遗症 感 染 特 点 脑卒中合并吸入性肺炎，多为以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主的混合感染（1） 需氧G-菌是脑卒中并发肺炎患者中常见病原体。这既非年龄的原因，也非急性入院的原因，而与不安全的吞咽和高死亡率相关（2）。 68例脑卒中合并吸入性肺炎患者中，病