外科补液病例讨论.pptVIP

外总病例讨论 有关体液治疗 广东医学院外科学教研室—孙杰聪 病例讨论—机械性肠梗阻 各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。1.肠腔堵塞。2.肠管受压。3.肠管病变 肠蠕动增加、肠管迅速膨胀 肠壁变薄、肠腔压力 肠壁血运障碍 缺氧、毛细血管通透性增加 血性和粪臭渗液 肠动脉血栓形成 肠管坏死、溃破穿孔 机械性肠梗阻—病理生理改变 1.体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。 丧失的体液多为碱性和中性 + 钠、钾离子的丢失氯离子 + 低血容量、缺氧 酸性代谢物 + 缺水、少尿 代谢性酸中毒 低钾 ：肠膨胀、肌无力和心律失常 2. 感染和中毒 3. 休克 4. 呼吸和循环功能障碍 机械性肠梗阻—临床表现 1.腹痛 阵发行绞痛 2.呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现 3.腹胀 程度与梗阻部位有关 4.肛门停止排气排便 机械性肠梗阻—检查 腹部 （单纯性肠梗阻） 视诊：肠型和蠕动波 触诊：轻压痛 叩诊：鼓音 听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音 实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能 X线检查（KUB ）：肠管积气，液平面及气胀肠袢 机械性肠梗阻—诊断 诊断依据？ 病史，症状、体征，辅助检查 最后诊断 高位？低位？ 机械性？动力性？血运性？ 单纯性？狡窄性？ 完全性？不完全性？ 急性？慢性？ 机械性肠梗阻—治疗 基础治疗 1.胃肠减压 2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 3.防治感染和中毒 解除梗阻 手术治疗 非手术治疗 患者男性，36岁，体重60kg。因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黄色，量约200ml。 查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9kpa，脉率110次/分，体温37。C，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。 化验室检查：血液PH7.30，PCO24.76(正常值5.58～6.65)，血清钠122mmol/L，血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。 住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml，静脉血PCO2 5.62。 病例讨论 本病例提供的实验室检查是否足够？？？ 病例讨论—诊断 是否确有体液平衡失调的存在？ 血容量是否足够？ 缺水的性质和程度？ 是否酸碱平衡失调？ 是否缺钾？ 是否缺钙或缺镁？ 病例讨论—诊断 中度低渗性脱水 代谢性酸中毒（中度） 低钾血症 病例讨论—入院第一天24h补液方案 1.当日生理需要量 当日补充的液体量= 生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量 病例讨论—入院24h的生理需要量 水分：2000ml，钠盐4.5g 5% or 10%GS 1500ml 5%GNS 500ml 病例讨论—入院第一天24h补液方案 2.已丧失量 低渗性缺水 估计法：0.5~0.75g/kg 公式法：需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol）- 血钠测得值（mmol）] X 60 X 0.6 17mmol Na+=1g NaCl 病例讨论—入院24h补充已丧失量 已丧失钠盐量（g） 公式法（142-122）*60*0.6/17=42g 估计法 60*0.7=42g 当天应补的钠盐（1/2） 42/2=21g 相当于所需糖盐/平衡液/生理盐水（ml） 21/0.9%=2333ml 当天应补已丧失量（5%GNS） 2500ml 病例讨论—入院24h的额外丧失量 应补额外丧失量：零 病例讨论—纠正酸中毒 治疗原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 轻度代谢性酸中毒（HCO3-16~18mmol/L），在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必应用碱性药物 重症酸中毒（HCO3-15mmol/L），应立即输液和用碱剂进行治疗 常用的碱性药物：5%NaHCO3 注意低钙、低钾 病例讨论—纠正酸中毒 患者为中度酸中毒 首剂 5%NaHCO3 125ml