剖宫产瘢痕妊娠诊治共识(海南课件).ppt

鉴别诊断 难免（不全）流产，孕囊（变形）下移至瘢痕附近，但妊娠囊周边及瘢痕部位无滋养动脉血流信号,子宫峡部前壁肌层连续 滋养细胞肿瘤，无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡部肌层连续子宫肌层的蜂窝状回声，血管异常迂曲杂乱，病灶内形成动静脉瘘，结合异常增高的血B—HCG * 早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难 CSP的临床分型 I型（内生型）：胚囊大部分位于剖宫产瘢痕处下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，胚囊周围肌层见典型血流信号 lI型（外生型）：瘢痕处肌层内见胚囊，附着处肌层缺如或者变薄，胚囊向肌壁膀胱生长，内见丰富血流，瘢痕与孕囊分界不清 Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型，子宫下段前壁可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱（近年受到关注） 剖宫产瘢痕妊娠保守治疗的相关危险因素Meta分析--实用妇产科杂志，2015，3l（1）：64 2000—2013年，筛选出CSP保守治疗相关文献8篇保守治疗患者254例，失败82例（32.28％） 分析超声分型、胎血管搏动、治疗前血B-HCG值、年龄、孕周与治疗失败的关系。结果： 包块型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95％C1 0.07～0.48，P=0.0005)为保守治疗失败的危险因素 高龄、有心管搏动、血HCG值2万U/L、孕周≥8周，CSP保守治疗失败不确定因素(P0.05) 结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败 CSP的临床处理原则 CSP治疗目标： 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 保留患者生育功能 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫 个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、血HCG值、生育要求及医生经验等 注意：必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书 CSP的临床处理方法 根据患者年龄、病情、超声显像、血hCG水平以及对生育的要求等个体化选择 清宫术 超声引导下抽吸妊娠囊 子宫动脉栓塞术(UAE)后 药物保守治疗 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜） 开腹手术 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） 全子宫切除术(腹腔镜、开腹） 清宫术 注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤其Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者 适应症：Ⅰ型CSP,孕周≤7周（孕囊≤20mm、与膀胱壁间子宫肌层厚度≥3.5 mm、种植部位无或仅见少量血流信号（学者建议） 监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫，提高安全性，大出血时易于紧急处理 术前准备及处理： 知情选择！！术前备足血源 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞 药物治疗 适应症：药物保守治疗适用于 孕周小于8周，血B-HCG5000U/L时效果好 B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度＞2mm 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者 治疗方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的药物 全身:50mg/m2或1mg/kg体重,单次或1次/周 局部:适用于早期、未破裂的CSP 超声引导下抽吸孕囊 + 局部MTX 手术中局部治疗 治疗效果观察：监测HCG、彩超血流监测 注意：化疗副作用！ 病灶切除及子宫修复术 腔镜下手术→患者生命体征平稳者 腹腔镜：病灶凸向膀胱和腹腔内的Ⅲ型CSP；血流丰富者，可先结扎双侧子宫动脉 宫腔镜：病灶凸向宫腔内的Ⅰ型CSP、妊娠囊直径＜3cm、周围血流不丰富；Ⅱ型CSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅（慎） 开腹病灶切除术：适用于→保守性药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血，不具备腔镜技术条件及设备 经阴道子宫病灶切除术 腹腔镜/开腹CSP治疗 目的：切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建并恢复子宫下段正常解剖 适应证：（学者） Ⅱ型CSP，向深肌层浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰 子宫下段瘢痕部位缺损＞80％的I型CSP 妊娠囊直径较大，血流不丰富 HCG不高，患者生命体征平稳 CSP破裂/血流丰富者：先结扎双侧子宫动脉，再行孕囊与瘢痕组织切除及子宫下段重建修复 期待疗法的临床结局 不推荐期待疗法，不良结局风险高！ 对于签字拒绝一切治疗的患者： CSP发生自然流产 “内生型”CSP，患者因自身原因(如高龄或有不孕史)拒绝终止妊娠，强烈要求继续妊娠 Sadeghi等荟萃分析：21例CSP行期待疗法的妊娠结局，其中14例需进一步治疗，6例要切除子宫 因此，充分交代继续妊娠可能带来巨大的风险，期待过程中要严密监测，适时变更治疗方案 临床建议：一旦确诊，宜尽快终止妊娠！ CSP诊治流程 有剖宫产史的妊娠妇女 排除CSP：申请彩色超声，注明剖宫产史，了解孕囊或胎盘附着部位，与剖宫产