风险皮肤的处理技巧2013年06月.pptVIP

风险皮肤的处理技巧 CCU 2013-06 What is a Pressure Ulcer?压疮是什么? Any skin lesion – usually over a bony prominence – caused by unrelieved pressure resulting in damage to underlying tissue. 皮肤损伤_通常发生在骨隆突处_是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。 国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统 I 期：指压不变白的红肿 II 期：真皮层部分缺损 III 期：全皮肤层缺损 IV 期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知 可疑深部组织损伤期——深度未知 Factors Affecting Pressure Ulcer Development促成压疮发生的四大直接因素 Pressure压力 Shearing剪切力 Friction摩擦力 Moisture潮湿 Factors That Affect PU Wound Healing 影响压疮伤口康复的因素包括： 压疮的预防要点 国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对入院病人做有效的预测。 护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。 应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步。 常用皮肤风险测评工具 Braden评分、 Norton评分、 Waterlow评分（英联邦国家广泛使用）、 Anderson评分、 Shannol评分、 Douglas量表、 营养评估表、 Medley量表、 Gosnell量表、 Lowth—ian量表、 Pritchard量表、 JonesMillman量表、 Braden量表 Norton评分表 Waterlow压疮危险因素评估表 Braden评分压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种评估压疮（PU）危险的工具。 适用人群：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清的患者。 评估方法：询问、观察、检查。 Braden计分表结果判断 Braden量表总分23分，分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 Braden scale:15～16分轻度危险；13～14分中度危险；≤12分高度危险； 年龄超过70岁者放宽到15～17分有轻度危险。 Norton评分表风险评估 病人总分 25分存在发生压疮的危险。 评分结果: 25分,无风险; 24～25分, 有风险;19～23分, 有中等风险; 14～18分, 有较高风险; 9～13分,有很高风险。 评分频次：分值≤12分的患者每班评估1次，其他患者每周评估1—2次或病情变化时随时评估。 Waterlow评估表风险评估 分值越高发生压疮的危险性越大。 评分结果：分为无危险(积分 10)、低危险(积分10~ l4)、高危险(积分15~20)、极高危险(积分20) 评分频次：在入抢救室2h内完成评估, 危险者3d内重新进行评估,无危险者无须重新进行评估, 病情出现变化时再随时重新进行评估。 压疮的预防要点 减压及表面支撑 至少2小时翻身一次。 解除压力30min后，压红不消退者1~1.5h翻身一次。 侧卧位30度。 床头抬高角度小于30度。 骨突处予以保护。 减压装置 减压装置 压疮的预防要点 勿使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。 使用温水（40~45℃）、中性或弱酸性皮肤清洗剂。 定期清洁患者皮肤、有污染随时清洁。 不可直接坐卧于橡胶垫上。 床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑。 擦洗的同时帮助患者进行关节运动。 皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉。 每2h查看1次骨突出部位。 皮肤质量不良：皮肤有水肿、出血点、发绀、温度降低、皮肤感觉下降或丧失、出血导致低血压、使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况， 压疮危险记分：显示危险状态的患者，建议每8h检查1次皮肤状况。 避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等） 可使用润肤剂或湿化剂。 无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者。 一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者。 便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者。 赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。 皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。 躁动患者可用透明贴膜予以局部保护。 对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋。交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10