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ACCORD研究后的思考
* 不仅低血糖使心梗患者死亡率增加，2009年公布在新英格兰杂志上的NICE-SUGAR试验表明重症患者强化降糖未能获得临床收益。ICU患者被随机分为两组， 3054例接受强化降糖治疗，血糖目标为81 -108 mg /dL (4.5 to 6.0 mmol /L), 3050例接受常规降糖治疗，血糖目标为180 mg /dL或更低 (≦10.0mmol /L), 主要终点为随机分组后90天内的死亡，并进行了糖尿病、创伤、手术、脓毒血症等亚组分析。最终获得有效数据的强化降糖组为3010例，常规治疗组为3012例。 * * 研究结果发现，强化治疗组829人（27.5%）死亡，常规治疗组751人（24.9%）死亡，强化治疗组的生存概率显著低于常规治疗组。亚组分析中，病人是否手术、是否糖尿病、是否严重脓毒血症、是否有创伤与治疗结果均没有显著差异。这提示我们：强化降糖治疗增加了ICU患者的死亡率。血糖控制在81-108mg/dL 以下比控制在180mg/dL以下有着更低的死亡率。 * * 全球规模最大的2型糖尿病前瞻性随机对照临床研究。 研究纳入11，140例2型糖尿病患者，干预和预防五年。 治疗组分为强化治疗组（HbA1c控制在6.5%以下）和标准治疗组 观察5年 * HDL的改善可以减少心血管事件的发生 * 为什么出现这种状况？ 我们来看看VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果。 其中可见低血糖RR值达到4，成为了影响心血管事件最主要危险因素。 * * * * 12877名2型糖尿病 患者入组 1737名患者 脱落 11140名患者随机分组 5569名患者进入标准血糖 控制组 4741名(85%)患者随访5年 至研究结束 5571名患者进入强化血糖 控制组 4828名(87%) 患者随访5年 至研究结束 N Engl J Med 2008 ;358:2560-72 7 ivital Status unkown 7 ivital Status unkown ADVANCE: 研究设计 以磺脲类药物为基础的降糖方案可长期平稳降糖达标，HbA1c降至6.5% ADVANCE：强化降糖可显著降低HbA1c(6.5%) ADVANCE中国区协作组.中华内分泌代谢杂志.2008,24(4):附录4a-1-4 标准治疗组 强化治疗组 随访结束时 平均HbA1c 7.3% 6.5% 随访时间(月) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 平均HbA1c(%) The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Mde 2008;358:2560-72 ADVANCE： 强化降糖降低心、微血管复合终点 The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Mde 2008;358:2560-72 ADVANCE：强化降糖降低微血管事件终点 The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Mde 2008;358:2560-72 ADVANCE: 强化降糖组大血管事件未显著降低 C.Abraira,et al, Diabetes,Obesity and Metabolism,2009,11；150-156 VADT：强化降糖可显著降低HbA1c(6.9%) VADT研究结果 强化组和标准组心血管事件发生和死亡率未见明显差异(P=0.11) 强化组低血糖发生率明显增加，严重低血糖引起的CV事件明显增加(P=0.008) N Engl J Med 2008; 358: 2545-59 低血糖是心血管事件的独立危险因素 Risk ratio P value RR P值 对心血管有益 对心血管有害 VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. VADT研究新分析 糖尿病病程 0 15年 20年 强化治疗对心血管事件发生风险的影响 明显降低 无明显受益 明显增加 3项研究均无显著心血管收益的原因分析 为什么3项研究均未显示出强化降糖治疗对于2型 糖尿病心血管疾病的显著收益? 现行的治疗晚期2型糖尿病患者的策略可能导致不利于心血管疾病的后果(如低血糖、体重增加或其他代谢改变) Diabetes Care 2009;32:187-192. UKPDS ADVANCE 严重低血糖事件发生率(%) 2.0% 0.5% ADVANCE研究 合理强化降糖，低血糖发生率低 ADVANCE中国区
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