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来访者临床资料登记表
太原市并东小学来访者临床资料登记表(保密)
时间: 来访者: (师/生) 所属班级:
一, 来访者一般资料:
1,来访者人口学资料:
姓名,性别,年龄,出生地,出生日期.
职业,收入,经济状况,受教育状况.
宗教,民族,婚姻状况.
住址,邻里关系,社区文化状况(工业,商业,文化,农城结合),联系方式.
2,来访者的生活状况:
居住条件.
日常活动内容和场所.
生活方式和习惯.
近期生活方式有无重大改变.
★3,婚姻家庭:
一般婚姻状况(自由恋爱,他人介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性生活,心理相容度).★
婚姻中有无重大事件发生,事件原因有无道德文化因素.★
家庭组成成员,对各成员看法,各成员在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.
家庭中发生的重要事件和原因,有无道德和文化因素.
4,工作学习记录:
对工作或学习的态度,兴趣,满意度.
是否改变过职业或转过学校,理由何在.
5,社交:
社交网以及社交内容,兴趣大小;社交最多最密切的人有几个;能给予来访者
帮助和来访者帮助的人有几个;社交中的相互影响;相互在道德和法律方面的责任感;参加集体活动的兴趣.
6,娱乐活动:
最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.
7,自我描述: 优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小.
8,求助者个人内在世界的重要特点:
想像力,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发生什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).
二,来访者成长史资料: 婴幼儿期,童年期,少年期,青年期.
三,来访者的目前综合状态:
1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志行为(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相对稳定性等.
2,身体状态:有无躯体异常感觉,近期体检报告.
3,社会工作与交往:工作动机和考勤状态,社会交往状况.
四,对资料来源的可靠性进行说明:
五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从而寻找有价值的资料以利于形成正确 的诊断 :
初步诊断印象:
导师意见;
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