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呼吸机的临床应用及护理 急诊科 ：张丽丽 2016-04-08 机械通气的目的 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 呼吸机治疗生理指标 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3 自主潮气量小于正常1/3 PaCO250mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，出现精神症状 PaO2正常1/3 时机的选择 病因：ARDS，CHF,心源性肺水肿 表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒 气体交换障碍、在吸入氧浓度达到60％的条件下， PaO260mmHg 或者PaCO245mmHg，pH7.3 病因：COPD 表现：缺氧、呼吸性酸中毒，意识障碍。 PaO245mmHg ，RR30, pH7.3 呼吸机相对禁忌症 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰 伴有肺大泡的呼衰 张力性气胸 气管插管的方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开插管 机械通气的方式 容量控制 压力控制 流量控制 间歇正压通气IPPV 定容IPPV： 1.预定潮气量和频率 2.预定吸气时间和平台期 3.呼气吸气采用时间转换 优点：用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 缺点：有自主呼吸，发生人机对抗；调节不当，通气不足或通气过量 同步间歇指令通气(SIMV) 自主呼吸的f和TV由病人自己控制，间隔给同步的IPPV. 若在等待触发期间无自主呼吸，则给预调的IPPV SIMV 优点： 1自主呼吸和IPPV有机的结合，保证通气，无人机对抗 2.根据自主TV、f,调节SIMV的TV锻炼呼吸肌，撤机的必要手段 3.PaCO2过高过低病人可自主调整 缺点： 1.自主呼吸停顿时发生通气不足和缺氧。 2.自主呼吸的存在，在一定的程度上增加了呼吸做功，应用不当会导致呼吸肌疲劳。 双水平气道正压通气(BiPAP) 是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。 双水平气道正压通气(BiPAP) BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。 持续气道正压通气(CPAP)呼气末正压通气(PEEP) CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。 PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。 适应症：1.ARDS PEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。 2、新生儿透明膜病 连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。 3、术后呼吸支持 患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。 4、治疗左心衰竭和肺水肿 PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。 5、横膈麻痹 膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。 6、阻塞性呼吸睡眠暂停 通过鼻腔，用CPAP，可防止气道萎陷。 7、预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。 PEEP（呼气末正压） 作用: 1.呼气末正压顶托作用?呼气末小气道道开放?利于CO2排出2.呼气末肺泡膨胀?功能残气量增加?利于氧合 最佳PEEP选择： 由2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气，FiO20.5-0.6,PaO270%,动脉压，心排量无明显减少，CVP稍上升 多数4－6cmH2O即可，部分到1