培训资料慢性病高血压糖尿病健康管理.pptVIP

管理内容2 高血压患者的随访管理 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访工作要求： 测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。 询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况； 对患者的体重、心率、体质指数（BMI值）等进行测量； 了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。 管理内容3 分类管理与干预 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 管理内容3 分类管理与干预 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 管理内容4 健康检查 对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表，并将检查结果归档保存管理。 管理内容 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 高血压分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI 、腰围 1－2年一次 6月一次 3月一次 检测血脂 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测血糖 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测尿常规 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测肾功能 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 心电图检查 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 为排除继发性高血压；必要时 必要时 必要时 体重管理 管理对象 超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）即为体重管理对象。 随访管理主要内容 ①身体活动指导 ②平衡膳食指导 ③对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。随访的间隔时间原则上不超过2周。 信息采集（身高、体重、腰围）—筛查表 新的一周膳食指导、身体活动指导 随访管理 调整指导方案 体重正常人群 超重/肥胖人群 体重分类 “体重管理” 个人体重评估报告 维持“健康体重” 体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案） 个人信息管理 （膳食、身体 活动情况） 身体活动评估报告 膳食评估报告 体重监测记录表 体重管理流程图 体重正常 平衡膳食 积极参加各种身体活动 监测体重 健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐） 定期检查与肥胖有关疾病的危险指标 尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患 腰围超标？ 是否存在危险因素？ 腰围不超标 无危险因素 腰围超标 有肥胖倾向者 肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等 腰围超标管理流程 （二）糖尿病患者健康管理 管理对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 管理内容1 空腹血糖筛查 对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。 对工作中发现的2型糖尿病高风险人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖。 管理内容2 糖尿病患者的随访管理 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 管理内容2 糖尿病患者的随访要求 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。 在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算体质指数BMI值，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。 进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指导。 管理内容3 分类管理与干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症