ERCP操作困难及对策.docVIP

ERCP操作困难及对策 插镜困难： 患者的焦虑、恐惧或镇痛、麻醉药不足所致躁动均会导致插镜困难。术前应仔细向病人解释有关操作过程及可能的不适感。 镇静剂过量，也会使老人失去反应。 患者俯卧位时，颈部扭曲，不易做吞咽动作，故插镜时以左侧卧位为好。术前检查内镜可曲部的功能，将内镜旋转钮轻轻上调，通过舌后部进入咽喉部，靠着咽后壁轻轻下调旋转钮，随病人的吞咽动作送入内镜。当感到阻力时不要粗暴插镜。疑有阻塞者，可用前视镜检查和排除阻塞因素。有时可采用双手插镜法，即可用左手食指引导内镜过入咽喉部。勿忘在病人口中置入垫口，以防病人咬伤内镜。 十二指肠镜通过胃困难： 患者左侧卧位时，侧视镜的头部向下弯曲可类似前视镜操作技术。患者转向俯卧位时会改变胃轴的方向，镜头可能触到胃前壁或在胃底迷失方向。适当注气膨胀胃腔，导找胃小弯和胃大弯。镜头向下弯曲可检查和通过胃腔。如果镜头抵触粘膜，可将镜头向上弯曲离开粘膜。到胃体后，向右轻旋镜身使其与胃长轴平行，上下弯曲镜头，推进镜身。到胃窦远端和幽门口，将幽门口调到内镜视野中央，内镜中线位，根据幽门口开合情况调整镜头位置，轻轻推进内镜进入十二指肠。如幽门口太紧或变形，可回拉镜头，向下弯曲检查轴心和方位，向上弯曲推进内镜。一旦通过十二指肠上角，进入降部，镜头向上向右弯曲，右旋镜身，徐徐将内镜向外拉出，至镜身全部拉直，称为“短镜拉直状态”。患者转俯卧位，内镜恢复中线位，通常可见乳头，此时，大多数患者门齿处的镜身刻度为65~70cm。如果胃的检查是在俯卧位的情况下，应左旋镜身以适应体轴的变化，使检查顺利进行。 乳头辨认困难： 镜头距乳头太近：多因溃疡和疤痕形成、曾行溃疡手术或胰头肿瘤浸润，导致十二指肠变形。透视下可见镜头位置异常。此时可将镜头向下或向两侧弯曲，顺应变形的肠腔进入十二指肠水平部，回拉内镜呈短镜拉直状态，准备插管。有时向右侧旋转，有助于稳定内镜的位置，防止内镜滑向胃腔。如果十二指肠变形而致镜身扭曲，小心推进内镜通过十二指肠狭窄部，尤其在有肿瘤浸润情况下应特别谨慎。 镜头距乳头太远：镜头已插到十二指肠水平部。多见于身材矮小患者或内镜插入十二指肠过度用力。透视下有助于判断内镜的位置。此时，松弛内镜，缓慢回拉内镜到十二指肠降部，寻找乳头标志。矮小的患者，乳头约位于门齿镜身刻度50~55cm处。透视下内镜呈直线形。最好推进内镜和向上弯曲镜头，以利插管。 乳头辨认不清：乳头通常位于十二指肠降部纵行皱襞和环形皱襞相交处，呈降起状，有地呈扁平状，应注射祛泡剂（二甲基硅油）或吸除气体。乳头有时也可能位于过长的十二指肠皱襞内，有造影导管挑开过长的粘膜皱襞可发现乳头。乳头还可全位于憩室旁或憩室底部，用导管轻轻抵触憩室边缘，使乳头处在理想的位置以助插管。腔内气体过多会牵拉憩室，导致乳头移位。抽吸腔内气体可使乳头回位。曾行括约肌手术或乳头切开者，乳头开口，或确切地说胆管开口和胰管开口分离，胆汁流出者为胆管开口。 乳头异常： 乳头在病理状态下，如果壶腹部肿瘤或急性胰腺炎导致乳头充血、水肿，插管虽然困难，但如可见乳头，仍可进行操作。当壶腹部肿瘤侵入整个乳头，很难辨认开口，应避免导管对肿瘤区域的进一步损伤，因出血使插管更难进行。插管前，要仔细寻找乳头，辨认开口。开口可能位于乳头远端或下方，有胆汁流出者即为乳头开口。盲目探查乳头开口可能产生假性通道，或将造影剂误注入肿瘤组织，甚至导致穿孔。如患者曾行括约肌外科手术或经内镜括约肌切开术，胆管开口可能位于乳头的近侧。此外注意查看隐匿在十二指肠皱襞内的瘘管开口。 选择性胆总管插管困难： 因乳头辨认不清，插管位置和胆管轴方向不一致，均可导致造影剂不能注入胆总管。插管最好在短镜拉直状态下进行，有利于控制镜头。术者尽量减少过多的体位和左手腕移动，以免内镜移位。可先将导管插入通道，向上提升抬举器，关闭通道口，等导管插入遇到阻力后，放下抬举器，推出导管至看到头部。在做好插管准备后，再精细调节镜头的位置。插管最好在乳头位于内镜视野中央进行。可上下左右弯曲镜头调整乳头到中心位置。如想直接插胆管，导管头直接向上，于11~12点位置直接插入胆管。还可向降部推进内镜，使导管在乳头下方靠近乳头，或用抬举器使导管沿胆总管轴的方向直接向上插入。还可以用导管头挑起乳头顶部插管。另外，导管在十二指肠内呈松弛状态时，头部易于顺应胆总管的轴向。过度的推进可能使导管顶住乳头的皱襞，阻碍造影剂的注入。注射造影剂过猛会引起粘膜下损伤。在导管插入深部胆总管之前，应注入少量造影剂以显示胆管轮廓，以有利于判断和调整插管方向。如导管滑过乳头表面，经乳头下方插管困难，可使镜头向上弯曲接近乳头，用导管头顶住乳头上方，推进内镜顺应导管轴向帮助插管。。在进行深部插管定位前使导管顺应胆管的轴向。