抗生素合理应用 北京世纪坛医院教程教案.pptVIP

与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 怀疑HAP、VAP或HCAP 晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物－针对MDR病原体 HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌 （抗菌药物敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星, 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 ＋ 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮或新大环内酯 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗 血流感染 菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为78%（过去20年） 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元 Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769. Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601. 病原学 细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同 Microbiology SCOPE,1995-2001,N=23,655 医院内病原菌 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌 医院外病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见） 血流感染病原菌变迁 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍 发病及诱因 静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB 静脉输液等 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素 血流感染的诊断 临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养 血流感染的预后 细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高 血流感染治疗原则 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药