椎管内阻滞并发症 教学讲义.ppt

1）椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在12 小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 血肿的形成因素 ① 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤； ② 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 危险因素 ① 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常； ② 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； ③ 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 预防 ① 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； ② 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞； ③ 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×109/L，椎管内血肿风险明显增大； ④ 围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA)于2003 年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录1）； ⑤ 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查； ⑥ 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。 诊断及治疗 ① 新发生的或持续进展性背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ② 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），快速请神经外科医师会诊以决定是否需要急诊椎板切除减压术； ③ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8 小时则预后不佳。 2）感染 概述： ⑴穿刺部位浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）； ⑵深部组织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）； ⑶细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重头痛和不同程度意识障碍，潜伏期约为40 小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 危险因素 ① 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； ② 穿刺部位的局部感染和长时间置导管； ③ 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。 预防 ① 麻醉整个过程应严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料； ② 理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析； ③ 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞； ④ 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV 感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 治疗 ① 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗； ② 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素； ③ 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 3）硬脊膜穿破后头痛 临床表现： ① 症状延迟12～48 小时出现，多在7 天后症状缓解，90%在6 个月内症状完全缓解或恢复正常； ② 头痛特点为体位性，即在坐立15 分钟内头痛加重，平卧后30 分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧； ③ 头痛常在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； ④ 可伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）； ⑤ 多见于低体重指数的年轻女性患者。 预防 ① 建议选用25G～27G 非切割型蛛网膜下腔穿刺针； ② 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； ③ 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。 ④ 在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24 小时以上可降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。 椎管内阻滞并发症防治快捷指南 椎管内阻滞并发症 1.椎管内阻滞相关并发症 2.药物毒性相关并发症 3. 穿刺与置管相关并发症 椎管内阻滞并发症 1） 低血压和心动过缓 2） 呼吸抑制 3） 全脊髓麻醉 4） 异常广泛脊神经阻滞 5） 恶心呕吐 6） 尿潴留 （1）低血压和心动过缓 低血压一般定义为成人收缩压低于80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。 心动过缓一般指心率低于50 次/分。 低血压和心动