《病例汇报徐明中》课件.pptVIP

病例讨论 郑州市中医院 icu 徐明中 基本情况 蔡** ，女 ，60岁。于2013-10-03 11:00以“间断胸痛、胸闷 1周，加重1天”为主诉入院。 现病史 于1周前无明显诱因出现心前区闷痛，约半小时后症状缓解，伴大汗，无咳嗽、泛酸、晕厥，未在意，未诊治，之后上述症状发作频繁，一天1-2次，休息可缓解，未系统诊治。1 天前无明显诱因再次出现发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息症状缓解不明显，为求进一步诊治今来我院，门诊查心电图示：心肌缺血改变，遂以“胸痹、冠心病”为诊断收入我科。精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史 有高血压病史10年，最高血压220/110mmHg，平时服用珍菊降压片，未监测血压。无脑血管病史，无精神病疾病，无糖尿病疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无肝炎疾病，无结核疾病，无疟疾疾病，无内分泌疾病，无传染病史，无手术外伤史，无输血史，预防接种随社会进行，无 食物过敏史，无药物过敏史。 个人史、婚育史、家族史 生于原籍，有长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好。 适龄结婚，配偶健康 ，育2女，两女健康。 父已故，母已故，兄弟姐妹健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 中医望闻问切 望神：神志清楚，精神欠佳，表情痛苦；望色：面色少华，双目有神； 望形：发育良好，营养良好，体型适中， 体质弱； 舌象：舌质暗红，苔薄白； 脉象：脉细涩、结。 体格检查 T 36.0℃ P90 次／分 R25 次／分 Bp 160／110mmHg 胸部呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，无啰音。心浊音界扩大，心率90次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹柔软，有压痛，无反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。 辅助检查 检验 1.血常规、肾功、凝血功能、心肌酶谱、BNP未见明显异常。 2.心电图示：窦性心律，心电轴左偏。 中医辨证分析 老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天”入院。素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，血流瘀阻，闭阻心脉，发为本病，辨病属胸痹心痛范畴，辨证为气阴两虚 心血瘀阻。 本病病位在心 ，病性属本虚标实 ，预后差。 西医诊断依据 老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天”入院，症见发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息症状缓解不明显，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音 。心电图：心肌缺血改变。 鉴别诊断 中医鉴别诊断：本病当与胃痛、真心痛、悬饮相鉴别。 1、胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛相混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛酸等脾胃症候，有胃病史，可予以鉴别。 2、真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见胸痛剧烈，甚至持续不能缓解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等危重症候。 3、悬饮：胸胁胀痛，持续不能缓解，伴有咳唾引痛，并有咳嗽、咯痰等肺系症状。可予以鉴别相鉴别。 患者发作性心慌、胸闷，每次持续约几至十几分钟后可自行或服药后缓解，故诊断为胸痹。 鉴别诊断 西医鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别： 1、心脏神经官能症：本病常诉胸痛，但常伴不时的深吸大口气，或作叹息性呼吸。胸痛部位经常变动，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛等症状，含服硝酸甘油片或速效救心丸无效。 2、急性心肌梗塞：本病疼痛更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，心电图有动态典型的演变，心肌酶升高，可以鉴别。 诊 断 中医诊断：胸痹 气阴两虚 心血瘀阻 西医诊断：1、冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ 级 2、高血压病3 级（极高危） 3、应激性溃疡 追加诊断：高脂血症（2013.10.04） 脂肪肝（2013.10.04） 辅助检查 检查 1.心电图： 室内传导阻滞，ST-T异常，怀疑右心室肥大。 2.