临床路径单病种文件.docxVIP

PAGE  PAGE 6 附件2. 德州市第二人民医院 结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 下达术前医嘱实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片 手术医嘱： 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 术后6小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包主要 护理 工作入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名PAGE 5 PAGE 2 时间住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房 完成病程记录 重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 切口换药长期医嘱： Ⅱ级护理 主 要 护 理 工 作观察患者病情变化 健康宣教观察患者病情变化 健康宣教 病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　医师 签名　　 德州市第二人民医院 急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9） 行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主 要 诊 疗 工 作询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅰ级护理 临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱： Ⅱ级护理 术后半流食长期医嘱： Ⅱ级护理 术后半流食 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目主要 护理 工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班