《皮肤外科与麻醉》课件.pptVIP

* * * * 皮肤外科与麻醉 中山大学附属第三医院麻醉科 黎尚荣 皮肤外科医师需要麻醉医师帮助吗？ 手术皮肤外科 可能需要 例如：皮肤肿瘤切除 非手术皮肤外科 一般不需要 例如：激光、物理治疗(冷冻、电解等)、毛发移植等 手术皮肤外科麻醉的特点 皮肤疾病一般不影响全身状况； 多数病人的身体状况良好； 体表手术为主,深部手术相对较少； 术前精神心理准备很重要； 静脉麻醉是主要的麻醉方式。 关注内容 影响麻醉操作的因素 –气管插管、椎管穿刺等 心脏功能 --心功能分级 肺功能 --肺功能分级 肝功能 --Child-Pugh分级 肾功能 – Cr、BUN 血液及凝血功能 --贫血、凝血障碍 全体状况 --营养、神志等 其它 ASA分级 分级 标准 麻醉耐受力 死亡率% I 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 良好 0.06~0.08 II 轻度并存疾病，功能代偿完全 良好 0.27~0.40 III 并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 准备充分，可耐受麻醉 1.82~4.30 IV 并存疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 麻醉风险大，围术期死亡率高 7.80~23.0 V 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 ?异常危险，不宜行择期手术 9.40~50.7 一些不适宜麻醉的状况 心功能4级 肺功能4级 血液及凝血障碍：Hb80g/L，PLT50*109，凝血功能异常… 高血压未能良好控制 急性上呼吸道感染 其它 麻醉前准备事项 纠正或改善病理生理状态 高血压控制、心功能维护、改善全身状况、停止吸烟、控制血糖、控制呼吸道感染… 精神状态的准备 麻醉前充分交流、适当的术前晚用药… 胃肠道的准备 术前禁食8小时，禁饮至少4小时… 麻醉设备、用具及药物的准备 麻醉前用药 镇静　咪唑安定、苯巴比妥（鲁米那） 止痛　吗啡、度冷丁 抑制呼吸道腺体分泌　东良胆碱、阿托品 抑制不良反射　上述三类药 麻醉方法 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 静吸复合全麻 局部麻醉 　　表面麻醉　　局部浸润麻醉 　　神经阻滞麻醉：颈丛麻醉　　臂丛麻醉 椎管内麻醉 腰麻、硬膜外麻醉、骶麻 复合麻醉：采用多种方法、多种麻醉药物 静脉全身麻醉 使用通过静脉注射进入体内，经血循而作用于大脑中枢神经系统而产生全身麻醉作用 途径：静脉麻醉药物（硫喷妥钠、氯胺酮、安定类药物、异丙酚等）→血管 → 心脏→大脑 复合静脉全身麻醉 　催眠药　＋　镇痛药 常用静脉麻醉药 丙泊酚 国内最常用全麻药；超短效，可控性强；可明显抑制心血管、呼吸系统。 咪唑安定 常用，时效较丙泊酚长，可控性稍差； 氯胺酮 主要用于小儿麻醉、基础麻醉；独具镇静、镇痛双重作用；可升高血压；可控性差。 常用镇痛药 芬太尼 安全、有效、便宜，但存在呼吸肌僵硬的风险，剂量稍大时明显抑制呼吸 瑞芬太尼 短效，镇痛作用强，可控性好，尤其适用于短小手术 椎管内麻醉 作用部位：脊神经根 麻醉作用： 　交感及副交感神经：内脏牵拉反应 　感觉神经：痛、温、触觉 　运动神经：肌内松驰 麻醉平面：感觉神经阻滞范围 对机体的影响 　呼吸：肋间肌（胸脊神经）、膈肌（膈神经） 　循环：外周静脉扩张（回心血量减少）、小动脉舒张（外周阻力下降）－－－低血压 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经，使其支配区域产生麻醉作用 穿刺点：L2－L5 麻醉药：布比卡因、丁卡因 特点: 起效快, 镇痛完善, 肌松好 适于：腰以下2~3小时内的手术 副作用：低血压、头痛及尿潴留等 禁忌症:中枢神经系统疾病休克、 穿刺部位有皮肤感染、脓毒血症、脊柱外伤或结核、急性心衰、精神病人等. 　硬膜外阻滞 中国使用最广泛的麻醉方式 麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经而起作用 特点：麻醉平面节段性, 满足长时间手术 　　　　麻醉不完全（肌松欠佳，不能阻滞迷走神经） 手术范围：从上腹部向下范围 并发症:全脊髓麻醉 局麻药中毒 血压下降, 呼吸抑制 神经损伤 血肿形成 硬件 麻醉机：必备 监护仪：至少包括无创血压、心率、脉博氧饱和度监测 负压吸引：防治呕吐误吸 抢救设施：除颤仪、急救药物 软件 合格的麻醉医师 做好麻醉前访视 严格的手术麻醉核对 常用的麻醉意外发生原因 准备不足---器械、药物… 选择错误---手术时机、麻醉方法、麻醉药物… 操作失误---插管失败、误入血管… 管理不当---未及时发现异常状况、用药错误… 救治不力 * * * * * * * * * *