《麻醉与内分泌》课件.pptVIP

糖尿病的生理学 葡萄糖、β肾上腺素能激动剂、精氨酸和乙酰胆碱可刺激胰岛素分泌 α肾上腺素能激动剂和生长激素抑制剂可抑制胰岛素分泌 胰岛素促使葡萄糖和钾转运至细胞内，增加肝糖原合成，同时抑制脂类分解 应激期间（外科手术、感染、体外循环），外周组织有对抗胰岛素的作用 禁食期间，持续的低水平胰岛素产物可预防分解代谢和酮症酸中毒 肾功能不全也许会导致临床上明显的胰岛素作用延长 1、β细胞分泌的胰岛素约40-50u/d，并在肝脏进行代谢及排出。故肝肾功能不良者应用外源性胰岛素治疗时易发生低血糖。2、除脑和肝脏外，葡萄糖需在胰岛素的作用下方可进入细胞内。3、当手术及应激时，儿茶酚胺及皮质醇增加，血内的葡萄糖含量亦增加，故存在相对的胰岛素分泌不足。 内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛） 内分泌组织和细胞分布在（心血管、胃肠、肾、脑） * 内分泌：通过血液传递 旁分泌：通过细胞外液局部或邻近传递 自分泌：所分泌的物质直接作用于自身细胞 胞内分泌：细胞内的化学物质直接作用在自身细胞 * 刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用 抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放 * 近年来糖化血红蛋白（HbA1C）正日益受到临床的高度重视，糖化血红蛋白是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120无，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因些糖化因红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。 * DHCT双氢克尿噻 * FBS空腹血糖 * 高渗性非酮症性昏迷 诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常 高渗性非酮症性昏迷 处理 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、肾功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴 乳酸性酸中毒 临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒 诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状 血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙（AG）＞18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒 处理 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物 是否存在糖尿病慢性并发症 心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛 慢性并发症 大血管病变 糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化 神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性 眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明 皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见 其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见 气道 1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安 糖尿病对手术的影响 增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者  合并心脑肾等各种