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第二篇 晚期癌症患者的症状控制 第七章 晚期肿瘤的急症 结 论 肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低 肿瘤是严重危害人类健康的疾病 防治肿瘤是21世纪的重要一环 姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程 肿瘤急症？ 就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。 恶性肿瘤病人和需要紧急处理。 考虑三个方面 肿瘤本身引起的急症? 肿瘤治疗引起的急症? 肿瘤病人原有复杂疾病急性发作? 肿瘤急症范围 心血管急症 神经系统急症 代谢急症 呼吸系统急症 消化道急症 肝胆胰急症 骨科急症 疼痛急症 精神病学急症 感染急症 血液系统急症 泌尿系统急症 药物相关急症 放射性肿瘤急症 儿科急症 常见肿瘤急症 上腔静脉综合症 脊髓压迫症 颅内高压 高钙血症 心包积液 恶性胸腔积液 高尿酸血症 肿瘤溶解综合症 一、上腔静脉综合征概述 上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome， SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约6～8cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。 上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括： ）呼吸困难 有63%的患者发生，）是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，）可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，）平卧或前倾时加重。 ）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约50%的患者发生。 ）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，）发生率约54%～66%。 ）咽部水肿，）可导致吞咽困难。 ）眶周水肿，）结合膜充血，）可伴有眼球突出。 ）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。 ）周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，）肘前静脉压常升至30～50cm水柱。 （一）影像学诊断 通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（75～80%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现在更青睐CT和MRI扫描。CT和MRI对SCVS的诊断意义在于：①可清楚地显示胸内结构；②显示上腔静脉受阻的具体部位；③有助于了解侧支循环的情况；④指导经皮穿刺活检；⑤帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。 如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。 肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于1个。肿瘤转移至脊髓的途径包括：① 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；② 10～12%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；③ 1～3%经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。 研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到20～48小时所致的脊髓麻痹，在3～7天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。 1．姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。 治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。 2．双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。 肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。 2．高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的12～48小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。 机