皮层体感诱发电位联合直接电刺激术在大脑运动感觉功能区定位的效果评价论文.docxVIP

皮层体感诱发电位联合直接电刺激术在大脑运动感觉功能区定位的效果评价 作者：李虎年 刘南平 乔慧 刘淑玲 王明然 刘丽 【摘要】 目的 探讨皮层体感诱发电位、直接电刺激术联合监测在运动感觉功能区占位患者术中监测的临床应用。方法 实验组选取40例运动感觉区占位的病人，术中均采用皮层体感诱发电位联合直接电刺激术定位功能区。对照组选取运动感觉区占位的病人40例，术中未定位功能区。两组病人均行术前术后神经系统检查，以术后2周两组病人的肌力、切除程度做为评价指标。结果 术后肌力下降实验组14例(占35%)，对照组21例(占%)，P=，P);实验组28例全切，12例近全切;对照组27例全切，13例近全切(P=)。结论 术中采用皮层体感诱发电位波形倒置与直接皮层及下行运动通路电刺激监测技术，能在最大限度切除肿瘤的同时有效保护运动功能。 【关键词】 术中直接电刺激术;功能区定位;皮层下电刺激术;体感诱发电位 大脑功能区手术是神经外科医师面临的难题之一，传统的解剖学定位可能对大脑皮质的功能定位产生误导。随着神经影像、神经导航和神经电生理技术的发展，综合应用多种技术在术前和术中对脑功能区进行准确定位，从而达到肿瘤切除与功能保留的最大化正逐渐成为显微微创神经外科的发展趋势。直接皮层电刺激术一直被认为是定位大脑功能区的“金标准”[1]，本文采用皮层体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)波形倒置与直接皮层及皮层下电刺激术(Direct cortical and subcortical electrical stimulation)联合应用技术，对运动感觉区占位的神经外科40例手术患者行术中监测，与同期运动感觉区占位，术中未定位功能区的40例病人的手术疗效比较，以评价运动感觉功能区占位患者术中运用皮层体感诱发电位、直接电刺激术联合监测的价值，现汇报如下。 　　1 资料与方法 一般资料 实验组病例选取 天坛医院2017年6月-2017年6月运动感觉功能区占位患者40例;术前进行MRI或CT影像学检查，年龄13～76岁;肌力在III级(包括Ⅲ级)以上的病人。对照组病例选取天坛医院2017年6月-2017年6月运动感觉功能区占位患者40例;术前进行MRI或CT影像学检查，年龄11～64岁;肌力在III级(包括III级)以上的病人。 病例排除标准 装有起搏器者;体内有其他金属物品植入者;有严重脏器功能不全者;查体不合作者;患者及家属不同意者。 实验组所有的病人术中均采用皮层体感诱发电位与直接皮层及皮层下下行运动通路电刺激的方法进行监测;对照组所有患者均未采用术中监测。两组病人术前术后均进行神经系统检查，以术后2周作为观察评价时间，以肌力、感觉及切除程度作为评价指标。 术前评价 两组患者的主要症状及神经系统检查及病灶位置 见表1。 两组患者术前均行MRI或CT检查，依据影像学检查测量肿瘤3个最大径，计算3个最大直径的乘积，然后再除以2。实验组肿瘤的体积最大133cm×133 cm×133cm，最小体积××(±)cm;对照组肿瘤的最大体积为××，最小体积为××(±)cm，由于两组数据方差不齐，不满足正态性，故用Wilcoxon秩和检验，μ=，P(P=)，差异无统计学意义。表1 两组患者的主要症状及神经系统检查及病灶位置 方法 两组患者术中均采用相同的神经外科设备，如术中超声、双极电凝、显微镜、头架固定，实验组应用Nicolet Endeavor CR术中监测仪，采用体感诱发电位波形倒置与直接皮层电刺激术中功能监测，对照组则不采用。 麻醉 两组患者术中采用全静脉麻醉，异丙酚静脉诱导成功后，给予万可松，再气管插管，插管后不再使用肌松药。异丙酚诱导期用量2～5mg·kg-1，维持期5～20mg·kg-1·h-1。为了加强作用，维持阶段每分钟给予舒芬太尼。 SEP 打开硬膜后，监测开始，由手术医师根据功能区解剖结构，在中央沟垂直放置条状电极(依据骨瓣大小，4个或6个片，每个片的直径为，片与片之间的间距为10mm)作为记录电极(图1，见封4)，刺激电极放置在手术对侧的正中神经或胫后神经，刺激正中神经或胫后神经叠加出稳定的体感诱发电位，刺激模式为连续单个电刺激，时程为200us，刺激强度上肢为15～30mA，下肢为35～50mA，灵敏度为1～5Uv，带通设置在30～750Hz。根据波形方向确定位置，N20代表中央后回，P22代表中央前回，如果出现波形倒置，两者之间即为中央沟(见图2)。对于完全位于中央后回的肿瘤，选择不能引出体感诱发电位的皮层切开，若肿瘤表面皮层均能引出体感诱发电位，选择N20波幅最低的位置