护理文书书写规范 (3)11 课件.pptVIP

13W 胡丽琼 ;护士全面减负; 内容结构;原则： 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责 。 ;要求： 护士需要填写、书写的护理文书主要包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单。 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写，有特殊要求者除外。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用2011-09-08 11:08，时间采用24小时制，具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范，书写内容应当与其他的病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 ;书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每班护理人员有审查和修改上一班护理人员书写记录的责任。修改时用同色笔签名 进11：00胡丽琼 如（患者10：00禁食流质200ml）“禁”划双横线改成“进” 每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。;因抢救患者未能书写护理记录时，当事的护士 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。 如：胡丽琼（有合法执业资格者）/肖苏（未取得合法执业资格者）。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 ;1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 (输入电脑除外） 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。(输入电脑除外） 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。;楣栏项目包括：姓名、科室、床号、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。（电脑输入除外） 一般项目栏包括：住院天数、日期、时间、手术后天数等。 ;住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：手术当天用红墨水笔在40℃～42℃以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。自手术次日开始计数，连续填写7天记为“1”，“2”，“3” … ，若在7天内进行第2次手术，则将第一次手术天数当做分母，第二次手术作为分子填写。（外科体温单） ;生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 40℃－42℃之间的记录：用红笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、转科 、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，死亡的时间以“死亡于¤时¤分”方式表述。书写不可超过40℃，如“入院九时十分”。我科规定三测单上入院时间是在医生开医嘱时间之前15分钟。 ;（1）体温单 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40 ℃ ，仍画在相应位置。 ;体温不升时，用蓝墨水笔在35 ℃ 以下顶格用“↓”表示， “↓” 占2~3小格。 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 ;新病人入院后连测9次，体温正常的情况下，患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 患者因故外出，回病房后补测的体温记录在相应时间栏内。 ;（2）脉搏;（3）呼吸;4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、体重、青霉素过敏史，空格栏（身高、 腹围）等需观察和记录的内容。 ;（1）血压;（2）入量;（3）出量;（4）小便;（5）大便;（6）体重;（7）药物过敏栏;（8）空格栏;长期医嘱有效时间在24h以上，如果医生未停止，则一直有效。临时医嘱有效时间在24h之内，一般执行一次就失效。 护士查对过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。 ;（一） 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期