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右肺中叶大叶性肺炎（侧位） 诊断和鉴别诊断 诊断 1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测----主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。 鉴别诊断 1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。 治疗 一 、 抗菌药物治疗 1、首选青霉素G 成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u—480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。 重症及并发脑膜炎 1000—3000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。 3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。 二、支持疗法 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 2、密切监测病情，注意防止休克。 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 4、鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。 5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药 三、并发症处理 1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。 2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。 3、10--20%伴发胸腔积液，应予以定性。 4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。 谢谢 大家 . 我国诊断重症肺炎标准： ①意识障碍 ②R30次/分 ③PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治 ④BP90/60mmHg； ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%； ⑥少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。 2007年ATS和美国感染学会重症肺炎的诊断标准 主要标准 1.需要创伤性机械通气 2.需要升压药的脓毒血症休克 符合1条 次要标准 1.呼吸频率30次 2.氧合指数250 3.多肺受累 4.意识障碍 5.尿毒症(BNU20mg\D) 6.白细胞减少症（4*10`9\L） 7.血小板减少症（100*10`9\L） 8.体温降低（中心体温36摄氏度） 9.低血压需要液体复苏 至少3条 . 三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 治疗 1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学 资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用体外敏感的抗生素。 . 2、患病环境不同，选择抗生素也不同。 青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等 老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等 HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等 3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。 CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/?-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。 HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的?-内酰胺类、广谱青霉素/?-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗生素疗程7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素。 肺炎临床稳定其标准为： ①T≤37.8℃； ②心率≤100次/分； ③呼吸频率≤24次/分； ④血压：收缩压≥90mmHg； ⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg； ⑥能够口服进食； ⑦精神状态正常。 任何一项未达到则继续使用。 抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，有效时表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞、CRP、和PCT逐渐降低或