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心肌梗死的现代概念 山东省立医院 刘伟 传统的心肌梗死的定义 WHO定义的心梗标准: 典型心肌缺血症状 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学（CK CK-M）变化 两者或三者结合 目前状况和存在的问题 肌钙蛋白(cTn) ：敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用 无创影像学技术：更精确 介入操作相关的心肌梗死关注不够 诊断标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰 因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。 ESC ACC AHA WHF 基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。 由检验、心电图、介入、临床和公共政策等专家共同组成 急性心肌梗死定义 临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死 满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死 急性心肌梗死定义 　1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一（1+1） 缺血性症状; ECG提示新发缺血性改变[新发ST段改 变或新发左束支传导阻滞(LBBB)]; ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。 急性心肌梗死定义 2、突发心源性死亡(包括心脏停搏) 通常伴有心肌缺血的症状和新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 急性心肌梗死定义 3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗死 基线cTn水平正常者接受 PCI后, 超过URL99百分位值的3倍 急性心肌梗死定义 4、与CABG相关的心肌梗死 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后, 心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项: ECG新发病理性Q波; ECG新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 急性心肌梗死定义 5、病理发现急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死: 1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。 3、病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。 心肌梗死的临床分类 心肌梗死的临床分类 1型 与由于原发的冠状动脉事件（如斑块 破裂、夹 层）而引起的心肌缺血相关 自发性心肌梗死 心肌梗死的临床分类 2型 继发于心肌的供氧和耗 氧不平衡所导致的心肌 梗死，如冠状动脉痉挛 、贫血、 冠状动脉栓塞 、心律失常、高血压或 低血压 继发性心肌梗死 心肌梗死的临床分类 3型 突发心源性死亡(包括心脏 停搏),通常伴有心肌缺血的 症状,伴随新发ST段抬高或 新发LBBB,和(或)经冠脉造 影或尸检证实的新发血栓证 据,但死亡常发生在获取血 标本或心脏标志物升高之前 心脏性猝死 心肌梗死的临床分类 4a型 与PCI相关的心肌梗死 心肌梗死的临床分类 4b型 尸检或冠脉造 影证实与支架 血栓相关的心 肌梗死 心肌梗死的临床分类 5型 与CABG相关的心肌梗死 CABG相关心肌梗死 心肌梗死的临床分类 有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。 心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。 心肌梗死相关表现的定义 心肌坏死生化标志物的定义 心电图改变的定义 急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义 心肌坏死生化标志物改变的定义 对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即在症状发生后2