慢性心力衰竭—教学课件，幻灯.ppt

慢性心力衰竭 叶银梅 心力衰竭概念 心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组的临床综合征。心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 心力衰竭的基本病因 心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，即心肌的舒缩功能不全。从病理生理角度来看，心肌舒缩功能障碍大致分为以下两大类： 一、原发性心肌损害 ?缺血性心肌损害：冠心病（心肌梗死为主） ?心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病 ?心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最常见 二、心室负荷过重 ?压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 ?容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流、左右心或动静脉分流型先天性心血管病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血甲状腺功能亢进等。 心力衰竭的常见诱因 感染 心律失常 血容量增加（水钠潴留） 过度体力劳累，情绪激动，环境气候的急剧变化等。 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病 心力衰竭的临床表现 1、左室肥大，左室收缩末期容量增加及左室射血分数 （LVEF）40% 2、有基础心脏病的病史，症状及体征 3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状 心力衰竭是各种心脏病的晚期阶段。临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左右心而发生全心衰者临床上更为多见。 左心衰竭：肺循环淤血及心排血量降低 主要症状 呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困 难、急性肺水肿。 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血 所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可 减轻，白色浆液性泡沫痰为其特点。偶可见痰中 带血，大咯血少见。 乏力、疲倦、头晕、心慌：心排血量不足，器官组织灌注 不足及代偿性心率增快所致的症状。 少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰血液进行再分配时, 首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。 长期慢性的肾血流量减少可出现肾功能不全的表现。 左心衰时主要体征： 肺部湿啰音： 由于肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所 致。随病情由轻到重，肺部啰音可从局限 于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下 垂的一侧啰音较多。 心脏体征： 慢性左心衰的病人一般均有心脏增大（单 纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区第二心 音亢进及舒张期奔马律。 右心衰竭：体循环淤血 主要症状 消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。 右心衰主要体征 水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其 特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对 称性、可压陷性。胸腔积液也是由于体静脉压 力增高所致，因胸腔静脉还有一部分回流到肺 静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双 侧多见。 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时 的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具 特征性。 肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心 衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、 肝功能受损及大量腹水。 心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的 反流性杂音。 全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。 多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰竭的临床表现。 心脏体征：心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。 诊断思路 诊断依据 原有心血管病病史 有心力衰竭的临床表现 必要的辅助检查阳性结果 Framingham诊断标准同时存在2个主项或1个主项加2个次项 主要标准 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张或搏动增强 肺部罗音和(或)呼吸音减弱尢其双肺底 心脏扩大 急性肺水肿 第三心音奔马律 静脉压升高16cmH2O 循环时间25秒 肝颈静脉反流征阳性 次要标准 踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加 无上呼吸道感染的夜间咳嗽 劳力性呼吸困难 淤血性肝脏肿大 胸腔积液 最大肺活量下降1/3 心动过速(心率120次/分) 主要或次要标准 治疗后5天内体重减轻4.5