接受内科治疗地住院患者静脉血栓地防治.ppt

接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治 在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位。 肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位。 国外文献报道肺栓塞占尸检的6％?64％不等。 住院患者VTE发病率极高 我国尸检肺栓塞的发现率 北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％。 北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。 解放军总医院2001年报告 连续尸检 1450例，证实PE 31例。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.3±18.6岁。 生前临床诊断PE，仅占 19.4%。 阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中： 风湿心脏病的29％ 扩张性心肌病的26％ 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4% 住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性 研究设计存在缺陷 患者入选标准界定不明确 使用的药物剂量不足 血栓诊断方法不当 缺乏对适当的血栓诊断方法的培训 近期对住院接受内科治疗的患者进行血栓预防的研究 PREVENT 研究 全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究 研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓（DVT）、肺动脉栓塞（PE）及死亡的有效性和安全性 PREVENT 研究患者入选标准 NYHA III-IV 级充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素 急性感染 内脏炎症性疾病 急性风湿病 急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫 急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期 其他危险因素：年龄≥75岁、癌症、DVT或PE病史、肥胖、静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病 PREVENT 研究入选患者基线值特征 血栓预防研究终点的设定 ACCP 推荐终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。” PREVENT 研究终点 21天时，通过CUS或静脉造影证实的有症状DVT（近端或远端） 21天时，通过肺通气－灌注显像、增强CT、磁共振成像或尸检证实的有症状的致死或非致死性PE 21＋3天时，通过CUS或静脉造影证实的无症状DVT 21天时发生猝死 血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较 与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生 静脉造影 检验DVT的标准方法 主要检测腓静脉发生的无症状、较小的栓塞,临床相关性存在质疑 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题 加压超声成像（CUS） 初次评价DVT时可供选择的成像方法 对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性 ——对膝关节以上血栓的检测准确性为95％ 非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影 剂 CUS正在迅速取代静脉造影 PREVENT 研究结果 PREVENT 研究结果 如何预防内科患者发生血栓？ 哪些患者需要预防血栓？ 第六届ACCP指南指出： “对于所有接受内科治疗，同时具有VTE危 险因素的患者（包括癌症患者、卧床患者、心衰患者、严重肺病患者），推荐使用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓（1A级）” 哪些患者需要预防血栓？ 第七届ACCP指南指出： 血栓预防排除标准 出血（近期或活动性大出血——眼内、脊柱/硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行≥ 2.0g/dL输血） 12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗 肝素导致的血小板减少症 血小板计数100×109/L 肾功能不全（肌酐2.0mg/dL） 严重凝血病 血栓预防排除标准 肝功能受损或活动性肝病 转氨酶水平3倍正常上限； 血清白蛋白3.5g/dL； 凝血酶原升高INR1.5； 总胆红素2.0mg/dL； 肝性脑病病史； 腹水病史 内科患者血栓预防治疗最佳剂量 2001年国际指南指出： “对于接受普通内科治疗的患者，推荐使用低剂量普通肝素或高剂量低分子肝素预防血栓（A级）” ACCP-7 内科患者血栓预防治疗最佳疗程 既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程 PREVENT研究证实了持续14天对内科患者使用法安明抗凝治疗的有效性和安全性2,3 住院患者血栓预防