第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期及日本胃癌新分期、胃癌治疗指南的临床应用前景.docVIP

第7版UICC-AJCC胃癌 TNM分期及日本胃癌新分期、胃癌治疗指南的临床应用前景 2012年4月21-22日在天津召开的中日韩胃癌高峰论坛期间，大会邀请到了日本东京癌研会有明医院胃肠外科主任、日本胃癌学会胃癌诊治规范委员会主席、国际胃癌学会秘书长Sano教授与韩国延世大学医学院普外科主任Noh教授（图1-4）。两位国际知名的胃癌外科学家大会演讲的题目均与新版TNM分期有关。本文就TNM新分期的临床应用评述如下。 图1 大会现场 图2 Sano教授做学术报告 图3 Noh教授做学术报告 图4 梁寒教授接受央视国际频道采访。 1976年，在第一次针对肿瘤分期的概念进行讨论的全国性学术会议后，美国癌症联合委员会（AJCC）编写了第一版《肿瘤分期手册（CSM）》。20世纪80年代的第3版CSM包含了所有主要肿瘤的部位。自1987年以来，AJCC和国际抗癌联盟联合开始联合出版第4版TNM分期，以促进其在全球范围内的应用。20世纪90年代，TNM分期系统开始修订，至2002年第6版TNM分期，胃癌的TNM分期没有实质性更新。日本胃癌研究会早在1962年即编辑出版了第1版《胃癌处理规约》，迄今已有14版问世。新版日本规约与TNM分期整合。与UICC-AJCC TNM分期比较，日本的胃癌分期包含了更多的内容：内容涉及诊断、治疗、分期、病理以及治疗反应评价等。 图5 AJCC、UICC、IGCA 水牛城联席会议 2008年8月19日，AJCC（美国抗癌协会）、UICC（国际抗癌联盟）、IGCA（国际胃癌协会）员在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议，第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作，Sano教授作为日本胃癌学会专家参会（图5）。随后修订的第14版日本胃癌规约表明，胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC（日本胃癌协会）三大系统的统一，在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。 新版（第7版）的TNM分期最重要的内容是将原来的N分期进行了大幅度修订：将原来N1（1～6个淋巴结转移）分解为N1（1～2个淋巴结转移）和N2（3～6个淋巴结转移）；将原来的N2（7～15个淋巴结转移）定义为新版的N3a，原来的N3（15个淋巴结转移）定义为新版的N3b。 2009年3月4日第81届日本胃癌研究协会委员会在东京召开，本次会议修订的胃癌治疗规约具有里程碑性的意义，并且已于2010年3月初正式发布的新版（第14版）日本胃癌治疗指南首次将胃癌的N分期与UICC的TNM分期相统一。与UICC-AJCC的N分期略有差别：日本的新规约将N3定义为7个及以上淋巴结转移，包括了UICC-AJCC分期中的N3a和N3b。 第14版日本胃癌规约及第7版UICC-AJCC TNM分期中明显改动的，也是目前临床热点有下列内容： 一、保脾或切脾清扫No10淋巴结 　　在淋巴结清扫范围中，对于胃上部进展期胃癌，是否为了完全清扫No.10，No11d淋巴结而应行联合脾切除仍存在争议，目前JOCG0100研究正在进行，规定至少对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治术最好采取切除脾脏的完整清扫术。另外，脾门淋巴结/脾动脉旁淋巴结转移融合保留脾脏可能导致癌残留者可考虑行联合脾脏的切除。但是胃癌联合脾切除的意义一直存在争议。 　　Ikeguchi等报道进展期胃癌浆膜浸润、局部淋巴结转移时需联合脾脏切除，脾门淋巴结转移率20.9%，未能根治者预后差，而根治者与无转移相比预后相当。Wan报道，保脾和切脾组收集的No.10平均淋巴结数分别为6.49和6.83，两组病例No. 10淋巴结转移率分别为12.4%和11.7%，没有统计学差异。最近上海瑞金医院报道，切脾组与保脾组并发症的发生率分别为11.5%和27.5%；平均住院日分别为27.3天和20.3天。两组患者得5年生存率分别为41.0%和39.2%，无统计学差异。因此认为脾脏未受癌侵犯时应保留。Noh教授也认为：肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带，脾门有明确肿大的淋巴结是切脾的适应证，否则应该尽量采取保留脾脏的No10淋巴结清扫。 　　清扫No.10，No11淋巴结时，可以采取两种手法：游离脾胰体尾法：先离断食管，再完全游离脾结肠、脾隔韧带及脾胰尾周围的软组织，将胃近端与脾胰体尾充分游离后置于腹腔外，这样在直视下清扫脾门区及脾动脉周围淋巴结既安全又彻底（图6）。但是该方法的明显缺点是清扫后脾脏过于游离，容易造成脾蒂扭转，脾缺血、感染等并发症。Noh教授本人现在更习惯于（脾脏）原位No10淋巴结清扫：采用超声刀可以顺利完成原位No10淋巴结清扫（图7）。 图6 游离脾胰体尾法清扫No10淋巴结