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个案查房 个案护理查房 护士长讲话： 查房主题及目的： 今天，我们组织进行一次个案查房。查房的主题是：阻塞性黄疸、胰胰头肿瘤患者围手术期的护理。根据该患者的一些情况我们进行一次个案查房，让大家学习一下此类手术患者的护理。下面请责任护士介绍病人情况及所制定的护理计划： 病史简介： 现病史：患者，某，女，50岁，患者于二十天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，进食后症状略有加重，腹部胀痛，无明显节律性，无恶心呕吐，无呕血黑便，无嗳气返酸，无便秘腹泻，病人经自我观察后症状无明显缓解，于当地医院就诊，拟诊为胃炎，给予抗炎治疗，效果欠佳，一周前患者出现皮肤巩膜黄染，遂至南通市第三人民医院就诊，查上腹部ＭＲ：肝外阻黄，梗阻部位位于胰头钩突部，考虑胰头癌可能性大伴肝内外胆管及胰管扩张，胆囊炎。彩超提示：肝内外胆管扩张，胰头低回声，肝囊肿，胆囊壁毛糙。拟诊为“1、阻塞性黄疸：胰头肿瘤 2、子宫切除术后”于2012-05-07步行入院。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，既往三年前曾在我院行子宫切除术。 过敏史：有青霉素过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。 家族史：否认家族性遗传病史。 病史简介： 患者入院时，神志清楚，精神可，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黄，患者对自己的病情缺乏了解，家庭支持尚好。 入院时护理体检：T：37.1℃ P：80 次/分 R：18次/分 Bp：120/80 mmHg 全身皮肤黄染，巩膜黄染。 实验室检查：谷丙转氨酶：258U/L，总胆红素：310.1umol/L。 医嘱予护肝、退黄对症支持治疗。 05-10上午----胰十二指肠切除术。术中出血约700ml，未输血，术毕返回病房，术后胃管、十二指肠营养管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根均在位通畅。予心电监护、吸氧、预防感染、抑制胃液、胰液分泌、护肝、止血等综合治疗。 05-14 开始自空肠营养管内注入流质饮食。 05-15 拔除尿管，尿管拔出后自解尿液。 05-17 拔除胃管，经十二指肠营养管进食。 05-21 出现胆漏。 05-23 出现胰漏现两根腹腔引流管持续引流中。 病史简介： 2012-05-07 一、焦虑 【相关因素】与担心危及生命有关。 【护理目标】患者2日内，患者主诉焦虑感减轻，信心增强。 【护理措施】 1、介绍病区的环境，住院规则，管床医生及护士的姓名，同病房室友。 2、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。 3、尽量解答患者问题，耐心、语气平和。鼓励患者提问相关疾病的问题，尽量解答。 4、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。 5、鼓励患者和医生共同讨论疾病的治疗问题。 6、与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持， 减少其焦虑情绪。 【护理评价】05-09评价：患者能表达内心感受，积极的配合治疗。 三、有皮肤受损的危险 【相关因素】与血中胆汁酸蓄积，刺激神经末梢致皮肤瘙痒有关 【护理目标】患者住院期间皮肤完好。 【护理措施】 1、评估患者皮肤瘙痒的程度和患者接受指导的能力。 2、讲解皮肤瘙痒的原因和预防方法，强调其重要性，使患者能正确对待。 3、给患者提供自护皮肤的方法：（1）给患者穿棉质宽松内衣（2）修剪指甲清洁双手（3）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗（4）告诉患者晚上睡觉可戴上手套（5）用柔软的毛巾，轻擦全身，并适当使用润肤剂（6）忌用氧化氢胶布，油膏等。 4、影响睡眠者，必要时使用镇静剂。 【护理评价】 四、知识缺乏 【相关因素】与缺乏手术相关知识有关 【护理目标】患者三日内能说出手术相关注意事项。 【护理措施】 1、评估患者文化程度及接受能力。 2、用通俗易懂的语言向患者讲解手术方式、过程，术前准备。 3、讲解术后可能留置的各引流管的目的、意义及保护方法。 4、教会患者术后的正确体位。 5、教会患者正确床上翻身、活动，正确咳嗽咳痰的方法。 6、告知其术后监测生命体征、吸氧的目的。 【护理评价】05-09患者能说出手术相关注意事项。 八、潜在并发症：感染 【护理目标】患者住院期间发生感染征象时能得到及时的发现和处理。 【护理措施】 1、评估患者易感染的原因。 2、监测生命体征及化验结果的变化。 3、讲解限制陪客探视的意义，防止交叉感染。 4、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生换药。 5、遵医嘱正确使用抗生素。 6、严格执行无菌技术操作规范。 【护理评价】 * * 七 1.查房主题 2.查房目的 3.病情介绍 4.护理诊断 5.护理措施 6.讨论 下面向大家汇报病人住院期间所定的护理计划：