小梁切除术ppt课件.ppt

* * * * 小梁切除术是在角膜缘建立一条新的眼外引流通道，将房水由前房引流至球结膜下间隙由周围组织吸收。 适应证 药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。 禁忌症 1.结膜筋膜有严重瘢痕粘连、分离困难者 2.严重的虹膜新生血管青光眼未做处理的眼。 3.严重巩膜病变如巩膜炎、巩膜葡萄肿、化学巩膜烧伤、睫状体电凝或巩膜环肌术后原则上不宜行小梁切除术。 手术步骤 1.角巩膜缘角膜穿刺　 2.缝上直肌牵引线 3.做球结膜瓣 4.做巩膜瓣 5.切除角巩膜深层组织 6.周边部虹膜切除 7.缝合巩膜瓣 8.缝合球结膜伤口 9.恢复前房 术前准备 术前谈话和患者知情同意 术前眼压的控制 调整用药 局部麻醉 球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关 小梁切除术步骤及注意点 局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用 小梁切除术步骤及注意点 眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合 小梁切除术步骤及注意点 结膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能 小梁切除术步骤及注意点 结膜瓣 穹窿部为基底 操作方便，省时间 组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激） 小梁切除术步骤及注意点 球筋膜 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化 （有应用抗代谢药指证） 年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补 小梁切除术步骤及注意点 止血 原则上完全、充分，但尽量减少损伤 （保障滤过通道功能的重要措施之一） 水下电凝方式最优 止血区域较巩膜瓣要大2mm 在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩 充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大） 小梁切除术步骤及注意点 巩膜瓣 位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关 4?5mm2巩膜瓣，1~1.5?2.5~3mm2小梁切除 厚度 1/3~1/2巩膜，与目标眼压有关（薄—低） 塑型性（复位好，减少滤过过畅） 巩膜床 平整、光滑，止血彻底 （减少滤过道瘢痕） 小梁切除术步骤及注意点 小梁切除 位置 角巩膜缘透明与不透明交界处 开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移 切除部分居中 两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm 小梁切除 大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水 引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素 形态 外口与内口一致 避免内口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 从后?前，操作方便；