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尿毒症合并心力衰竭的护理 温岭第一人民医院 肾内科 狄颖丽 2016-11 一般资料 姓名：王素英 性别：女 年龄：57岁 床号：51床 入院时间：2016-11-12 职业：农民 婚姻情况：已婚 病史汇报 患者8年半前因“乏力”来我院，发现“尿蛋白3+”，当时全身无浮肿，对症治疗后好转出院。 患者3年前感冒后自觉眼睑及双下肢浮肿，乏力伴恶心来我院就诊查肌酐552.6 μmol/l，拟尿毒症收入院。予以护肾、护胃、排毒治疗。 2012-11-20全麻下行“腹腔镜下腹透管置入术”手术顺利，行腹透治疗至今。 2016-11-12患者一般情况可，腹透过程顺利，超滤可，小便无，双下肢轻度浮肿，拟“腹膜透析”收入我科住院治疗。 症状体征 入院时生命体征 T:36.8℃ P:95次/分 R:20次/分 BP:154/84mmHg 查体：神清，精神可，颜面及眼睑部轻度浮肿，听诊两肺呼吸音清，腹软，无压痛、反跳痛，腹透管在位，隧道口无红肿渗液，双下肢轻度浮肿。 初步诊断： 1.尿毒症 2.维持性腹膜透析 3.肾性贫血 4.肾性高血压 诊疗计划 肾内科护理常规，二级护理，低盐饮食，测血压bid。 1.5%腹透液2升 腹膜透析 bid+2.5%腹透液2升 腹膜透析qd。 开同护肾，压氏达降压，力蜚能纠正贫血等对症治疗。 完善相关检查 病情发展 2016-11-15 患者当天服用较多绿豆汤后出现胸闷气促加重，咳嗽咳痰明显，颜面及眼睑部轻度浮肿，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及明显湿罗音。双下肢轻度浮肿。 生命体征：T:37.6℃ R:26次/分 P:108次/分 BP:164/90mmHg SPO277% 治疗：患者进食多汤后出现胸闷气促加重，BNP身高，考虑心衰加重，予面罩吸氧，一级护理，心电监护，告病重，硝酸甘油针扩冠，加强腹透超滤。 目前病情 患者神志清，精神软，呼吸平，自诉稍感胸闷不适，无明显气促，颜面及眼睑部轻度浮肿，两肺可闻及湿罗音，心律齐，腹平软，腹透管在位，隧道口皮肤无红肿，双下肢轻度浮肿。 治疗： 生命体征：T:℃ BP:119/50mmHg R:35次/分 HR:83次/分 SPO2:92% 目前诊断 辅助检查 实验室检查 血 常 规 日期 RBC (4.3~ 5.8)x1012/L HB 115~150g/L WBC （3.5~9.5)×109/Ｌ 11-13 2.65 71 5.61 11-15 2.68 74 5.92 11-17 2.52 69 7.68 11-18 2.63 71 6.83 实验室检查 日期 肌酐 44.2-132.0μmol/l 尿素氮 2.3-7.2mmol/L 白蛋白 40-55g/L 尿酸 150-430μmol/l 钾离子 3.5-5.3mmol/L 无机磷 0.85-1.51mmol/L 11-13 1123 21.9 35.7 518 5.36 1.98 11-15 / / / / 4.28 / 11-17 / / / / 4.65 / 11-18 1218 18.1 26.9 / 4.69 / 生 化 实验室检查 凝 血 功 能 日期 凝血酶原时间 11-14秒 活化部分凝血活酶时间 28-41秒 纤维蛋白原 2.0-4.0g/L D二聚体 0-0.6mg/L 11-13 13 35.5 5.05 2.28 实验室检查 日期 肌红蛋白 0- 106ng/mL 肌钙蛋白 0-0.033ng/mL B型钠尿肽 0-100pg/mL 11-13 379.6 0.066 / 11-15 235.2 0.066 5000 11-17 171.9 0.095 / 11-18 228.2 0.106 5000 心 梗 心 衰 指 标 实验室检查 日期 酸碱度 7.35-7.45 二氧化碳分压 35-45mmHg 氧分压 80mmHg 碱剩余 -3.0-3.0mmol/L 钙离子 1.12-1.32mmol/L 11-17 7.38 51.8 83.6 4.5 1.65 11-18 7.31 64 92.9 4.9 1.77 血 气 护理诊断 （1）气体交换受损 与心力衰竭、胸腔积液有关 （3）营养失调 低于机体需要量 与心力衰竭致代谢增加，机体的消耗增加有关 （5）有皮肤完整性受损危险 与长期卧床，进食少、营养差有关 （6）活动无耐力 与心肺功能减退有关 （7）焦虑 与担心疾病发展有关