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左室电极靶静脉的选择技巧 浙江省台州医院心内科 唐礼江 1、靶静脉的选择2、电极的放置 心衰患者心脏失同步: CRT 放置最佳静脉 一般情况 外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准） 组织超声 收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能） 室间收缩不同步主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟 室内收缩失协调室间隔－后壁运动延迟(SPWMD)Septal-Posterior Wall Motion Delay 乳头肌水平后壁和室间隔收缩最大时的时间差异 SPWMD ? 130 ms 可以预测对CRT治疗有反应 组织多普勒检测室内不同步 在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究 31 非缺血性HF 合并LBBB 使用TDI评估最大延迟激活的基底部位 与基线值比较整体的改善性 结论： 左室电极应植入激动最迟部位 1、靶静脉的选择2、电极的放置 左心室起搏途径 穿间隔，从右心至左心。 通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至 左心室心外膜上。 经冠状静脉窦，将起搏电极插入至 心大静脉或其它分支。 在“大左前斜” 确定侧或后外侧静脉 左室起搏导线操作： 1、直接植入： 2188起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，不需导引导管。 2、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，常需导引导管：根据是否需要PTCA导丝分为： 无需PTCA导丝 需PTCA导丝：又分为side-the-wire；over-the-wire Over-the-wire起搏导线操作（钢丝？PTCA导丝？） Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作 导引钢丝的作用: 1、使导线变直 2、使导线有适应性和推送性 Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作 导丝的操作-应用PTCA导丝的优点 1、可操作性 易进入靶静脉 过任何角度 2、跟踪性强 起搏导线可稳定地随PTCA导丝植入 能通过弯曲的静脉 成角大的靶静脉－导线及PTCA导丝操作 1、用PTCA导丝进入属支 使PTCA导丝出头 用“J” 形或顶端成角的导丝 PTCA导丝可根据成角形态塑造 小 结 左室电极（靶静脉）应是左室激动最晚处 超声、TDI和其他影象技术有助定位 PTCA技术有助于电极的置入 目标血管扭曲，狭窄 AP 特殊病例 2 Implantierter 特殊病例 2 特殊病例 2 扩张后顺利植入左室导线 特殊病例 2 特殊病例 3 侧静脉闭塞 鞘在侧后静脉内 最佳起搏位置 Great cardiac vein CS 通过交通支顺利植入目标位置 特殊病例3 * * 中国成人患病率为 : 0.9% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间。 估计中国心衰总人数约为 400万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 心衰流行病学 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6 心房-心室失协调 LA : LV 心室间失协调: RV:LV 心室内失协调 LVS:LVL 主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 指心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间(右上图) 正常值 = 93±14 ms1 不同步者 = 140 ms 2 左右心室间机械延迟 (IVMD) IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (右下图) 正常值 ? 8 ms1 不同步者 =40 ms2 Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 室间隔 后璧 速度—6 个节段 应变率—6 个节段, 同一个患者 在30个患者的研究中，12个左室节段的最大收缩速度达峰时间有32.6ms的标准差异可以预测CRT治疗有效（LVESV). Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering. TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site