心脏瓣膜手术的麻醉ppt课件.ppt

心脏瓣膜手术的麻醉 四川大学华西医院 麻醉科 魏 蔚 2010-11 术前评估 现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心梗，内科治疗情况… 合并症: 冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肾功不全… 过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素… 目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心律失常药、抗凝药… TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡… 查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现，双侧桡动脉… （头、颈、胸、腹、四肢） 辅助检查 胸片：心胸比，主动脉有无钙化，肺，有无胸水… ECG：心率/律，异常传导，缺血，心梗… 血液、生化检查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝肾功… 乙肝、丙肝、HIV感染情况 超声心动图和心导管检查：心腔大小、瓣口面积、瓣口狭窄或返流情况，心功能情况… 需向病人交待的信息： 禁食，口服药物，有关动脉、CVP、PA穿刺置管的必要性与可能的并发症，术后机械通气与镇痛。 糖尿病人的胰岛素的用量可能会变化，肾功不全的病人术后可能加重肾功能障碍，可能会有可恢复的中枢神经系统障碍。 下列情况麻醉危险增加： 60岁； 合并有重要脏器功能不全、高血压、糖尿病等； 心功能Ⅳ级以上， EF 30％，心胸比大于0.7； 肺动脉平均压大于75mmHg； 心律失常； 再次手术； 急诊手术。 麻醉前用药 镇静：术前日睡前使用苯二氮卓类药物，入室前肌注吗啡0.1mg/kg，抗胆碱药用东莨菪碱； 治疗性药物 房颤病人的洋地黄药物应持续至手术前24小时停用； 口服硝酸甘油类药物、β-肾上腺素受体阻滞药、钙通道阻滞药可持续至术日晨； 糖尿病人的胰岛素可带入手术室于麻醉后用，也可在病房使用半量并需输入葡萄糖； 阿斯匹林、华法林、潘生丁应于术前7-10d停用； 某些危重病人连续泵入的静脉药物应带入手术室。 麻醉准备 诱导准备药物：芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松剂； 急救药物：肾上腺素、间羟胺、阿托品… 病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， 监测：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2，直接动脉压、CVP，如需要可在局麻下行PAC； 术中非麻醉药物： 西地兰、多巴胺、硝酸甘油、肝素… 常规全麻诱导的准备 有下列情况时需安置飘浮导管： LVEDP18mmHg； EF0.4； 有室壁运动异常； 3个月内发生过心肌梗塞； 有心肌梗塞后的并发症； 曾发生过充血性心衰和肺水肿； 同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。 TEE应用于瓣膜手术的意义 补充术前TTE诊断； 指导瓣膜成形术； 及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理； 指导心脏复跳后左心排气； 指导CPB后血流动力学的管理。 主动脉瓣狭窄 病生改变 左心室发生向心性肥厚，顺应性下降； 左心室做功增加； 心脏灌注下降，易发生内膜下缺血； 30%主诉有心绞痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。 麻醉诱导和维持 麻醉性镇痛药物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡； 镇静药物：咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠； 吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚； 肌松肌：潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵，哌库溴铵； 原则：维持血流动力学稳定为选择药物的指导。 循环管理要点 SBP = LVESP-PG. 保持足够的舒张压，维持冠脉灌注； 维持窦性心律，心率70~90b/min; 维持较高的PCWP（15~25mmHg)，提供足够的前负荷； 麻醉后低血压的原因及处理； EF60%需正性肌力药物支持 CPB中及之后管理要点 CPB中因心肌肥厚需采用积极的心肌保护措施； LVESV下降, EF和SV增大，且对后负荷变化反应敏感； 少量的正性肌力支持是需要的； 维持肥厚心肌的灌注仍是重要的。 主动脉瓣反流 病生改变 左室增大，心肌容量增加； 左心做功增加； 舒张压降低，DBP=LVEDP时，反流停止； 麻醉诱导和循环管理要点 维持心率75~85次/分，快比慢好； 避免后负荷增加； 维持较高的PAWP，以保证足够的前负荷； CO2.2L/min/m2, 正性肌力药物； 低血压处理，不能使用血管收缩药 CPB后的管理要点 反流消失后心室直径明显减小； 较能耐受较慢的心率； 心肌保护不够时，可能需要小量的正性肌力药物支持。 二尖瓣狭窄 病生改变 舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓； LAP增加，LA增大，肺循环瘀血； 心房纤颤，LVEDV进一步下降； 正常成人MV瓣口面积，正常4~6cm2, 中度狭窄1.5~2.0cm2, 重度狭窄1.0cm2; 麻醉诱导和循环管理要点 维持心室率70~90b/min，慢比快好； 维持较高PCWP以保证LVEDV； 维持正常的LV后负荷； 维持心肌收缩力； 出现肺循环阻力增高时，减低右室后负荷有助于