术前影像学评估在腹主动脉瘤evar术的临床价值符伟国.pptVIP

支架的选择 品牌 类型 直型、分叉型和AUI、一体化 规格 小结 评估重点近端瘤颈、瘤腔、髂股动脉解剖学形态 合理的术前影像学评估是决定手术成功与否和术后远期疗效的决定性因素 随着腔内技术的发展和SG及其导入系统的不断改进，必将进一步拓展EVAR术的适应证 术前影像学评估的意义 评估瘤体破裂的危险程度（瘤体大小、形态、偏心性、附壁血栓、钙化及与邻近脏器的关系） 为支架主体及单体的选择提供依据 评估入路血管及输送系统导入的安全性 为术后随访提供依据 评估的主要内容 1.瘤颈部：长度、直径、成角及钙化情况等 2.瘤体部：长度、直径、形态及附壁血栓情况等 3.腹主动脉分叉：直径及钙化情况等 4.髂总动脉：直径，髂总起始部至髂内动脉开口处 长度、远端支架锚定处动脉直径及扭 曲程度 5.股动脉：直径、扭曲程度及钙化情况 结 论 充分、全面、精确的术前影像学检查是EVAR 成功不可或缺的重要环节。 * AAA患者的肠系膜下动脉往往已经闭塞，髂内动脉是左半结肠、盆腔和臀肌的重要血供来源，部分患者即使保留单侧髂内动脉也会并发缺血性结肠炎和/臀部间跛，因此原则上尽可能保留双侧髂内动脉，至少保留单侧。 瘤体累及髂总动脉比较常见，其中相当一部分患者髂总动脉本身破裂风险不大，可不处理，需要解决的问题是避免支架与扩张的髂总动脉贴附不紧密，导致远端Ⅰ型内漏，这种情况下确切封堵瘤体的同时兼顾保留髂内动脉的方法包括： 选用合适的支架：以往分叉型支架髂支近远端均匀等粗，遇到上述情况时远端需要锚定于髂外动脉，牺牲髂内动脉。目前一些产品经过改进，髂支近端直径小、远端大，呈喇叭形，近端与主体分支直径相匹配，避免直径过大导致皱褶发生Ⅲ型内漏，远端与扩张的髂总动脉贴附紧密，防止远端Ⅰ型内漏，同时保留髂内动脉。 * 髂总动脉扩张明显，累及分叉，超过上述喇叭形产品的适用范围，支架需要覆盖锚定于髂外动脉，牺牲一侧髂内动脉时的处理： ①髂内动脉开口处动脉壁均匀、规则，支架贴附紧密，Ⅱ型内漏的风险小，可以单纯覆盖。 ②髂内动脉瘤样扩张，单纯覆盖Ⅱ型内漏风险高的患者需要联合手术结扎或者栓塞髂内动脉，同等条件下首选结扎，因为栓塞物可以随血流进入髂内动脉远端，影响侧支供血，可能导致臀部间跛。 ③覆盖双侧髂内动脉时采用髂内-髂外动脉移位或者髂外-髂内动脉旁路术重建至少一侧髂内动脉。 * 最近遇到1例髂动脉扭曲导致支架打折，术后1周继发血栓形成，下肢缺血，急诊行股股转流 * 低位肾动脉至腹主动脉分叉的距离 至少比支架主体-短腿的长度多出10-15mm，否则选择主体短支的空间小，难度大，甚至支架两分支均释放在同一侧髂动脉，不得不改作类似于AUI型封堵，加做股股转流，甚至中转开腹。 该例患者近端瘤颈、入路动脉的条件适合EVAR，但是低位肾动脉至腹主动脉分叉的距离85mm，国内现有进口支架主体-短支长度≥ 80mm。因此准备两套方案，术中造影标记导管测量肾动脉至腹主分叉，以及远端瘤颈的确切数值，评估是否可以使用直型支架，如若不行，则采用AUI+对侧髂总动脉封堵器封堵+股股转流。造影结果：肾动脉至腹主分叉85Mm，远端瘤颈18Mm，植入定制的26*80mm直型支架，完成腔内修复。 * 主体-长腿的长度恒定，不可变，而短腿-髂支覆盖的总长度可以通过两者重叠的多少在一定范围内调整。低位肾动脉至双侧髂总动脉分叉的距离往往不相等。从距离较长的一侧上主体，较短的一侧上对侧髂支，有利于保留髂内动脉。 * 根据以上评估结果选择合适的支架。不同品牌产品具有不同的特点，例如：Talent的新产品远端设计成喇叭形，可以利用扩张的髂动脉作为锚定区；Zenith近端带倒钩，增加短瘤颈近端锚定的稳定性；国产支架的优点之一是可以定做，前面二例患者使用用了国产定制的直型和一体化支架，避免了AUI封堵所需的股股转流，简化了术式，避免了股股转流人工血管血栓形成的隐患。 * 术前影像学评估在腹主动脉瘤EVAR术的临床价值 符伟国 王玉琦 复旦大学附属中山医院血管外科 近端瘤颈评估 远端瘤颈及髂内动脉的评估 入路血管评估 支架类型和治疗方案的选择 近端瘤颈评估 Oversize 10-20% 30% 皱褶 移位 Zenith 18-28mmTalent 14-32mm 直径 切线位 外径 长度 10-15mm 操作熟练 支架改进 以往要求≥20mm 短瘤颈问题 SCTA多角度旋转，使瘤颈展开最大化，指导术中造影 适当增加Oversize （5%） SG设计和工艺的改进 短瘤颈相关技术 近端裸架跨肾动脉技术 近端裸架内支撑技术 部分覆盖肾动脉并肾动脉支架成形术 覆膜支架原位开窗术 开窗型支架（国内尚待