放射诊疗变更申请表空白.docVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目： 放射诊疗许可证变更 变更内容： 申请单位(盖章) 申请日期  填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提 交 资 料 1、《医疗机构执业许可证》复印件 □ 2、原放射诊疗许证副本及复印件 □ 3、与变更项目相关的材料（参照放射诊疗许可提供材料） □ 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号